GR v. 12.06.2019-II: Gesamteinkommen / 1 Allgemeines

[1] Die Familienversicherung in der Kranken- und Pflegeversicherung ist nach § 10 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 SGB V bzw. § 25 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 SGB XI ausgeschlossen, wenn die Familienangehörigen ein Gesamteinkommen haben, das regelmäßig im Monat 1/7 der monatlichen Bezugsgröße^[1] nach § 18 SGB IV überschreitet; bei Renten wird der Zahlbetrag ohne den auf Entgeltpunkte für Kindererziehungszeiten entfallenden Teil berücksichtigt; für geringfügig Beschäftigte nach § 8 Abs. 1 Nr. 1, § 8a SGB IV beträgt das zulässige Gesamteinkommen monatlich [akt.] 520 EUR.

[2] Der Ausschluss der beitragsfreien Familienversicherung bei der Höhe nach bestimmten eigenen Einkünften trägt den Grundsätzen des Solidarausgleichs und der Beitragsgerechtigkeit Rechnung. Familienangehörige, die entsprechende Einkünfte erzielen, werden in der Folge auf eine eigenständige Absicherung verwiesen. Dies ist verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden (BVerfG, Beschluss vom 9.6.1978, 1 BvR 53/78). Auch hat sich der Gesetzgeber bewusst für eine Anlehnung an steuerrechtliche Grundsätze entschieden, um sicherzustellen, dass der Bezug steuerfreier Sozialleistungen nicht zum Ausscheiden aus der Familienversicherung führt.

[3] Die allgemeine Einkommensgrenze des § 10 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 Teilsatz 1 SGB V ist an die Bezugsgröße in der Sozialversicherung (§ 18 Abs. 1 SGB IV) geknüpft; sie folgt dementsprechend der Entwicklung der Durchschnittsentgelte der gesetzlichen Rentenversicherung. Die Einkommensgrenze von 450 EUR (§ 10 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 Teilsatz 4 SGB V) ist bei der Prüfung der Voraussetzungen der Familienversicherung immer dann zu berücksichtigen, wenn der Familienangehörige Arbeitsentgelt aus einem geringfügig entlohnten Beschäftigungsverhältnis erzielt. Dabei ist unerheblich, ob es sich um Arbeitsentgelt aus einer geringfügig entlohnten Beschäftigung nach § 8 Abs. 1 Nr. 1 SGB IV oder aus einer geringfügigen entlohnten Beschäftigung im Privathaushalt nach § 8a SGB IV handelt. Unerheblich ist bei dieser auf den Status eines geringfügig entlohnt Beschäftigten bezogenen Betrachtungsweise ferner, ob neben dem Arbeitsentgelt aus dem geringfügigen Beschäftigungsverhältnis noch weiteres anrechenbares Gesamteinkommen bezogen wird und in welchem Verhältnis das Arbeitsentgelt aus der geringfügigen Beschäftigung zum Gesamteinkommen steht. Ein Überwiegen des Arbeitsentgelts aus der geringfügigen Beschäftigung wird für die Anwendung der zweiten Einkommensgrenze nicht verlangt.

[4] Wird eine geringfügige selbstständige Tätigkeit ausgeübt, gilt die Einkommensgrenze von [akt.] 520 EUR jedoch nicht, da der Anwendungsbereich der Regelung des § 10 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 Teilsatz 4 SGB V bzw. § 25 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Teilsatz 4 SGB XI auf geringfügige Beschäftigungen beschränkt ist. Zwar schreibt § 8 Abs. 3 Satz 1 SGB IV insoweit eine Gleichstellung vor, als anstelle einer Beschäftigung eine selbstständige Tätigkeit ausgeübt wird; diese Vorschrift findet aber im Bereich der Kranken- und Pflegeversicherung faktisch keine Anwendung, da Selbstständige (von den besonderen Personengruppen Künstler und Landwirte abgesehen) nicht zum kranken- und pflegeversicherungspflichtigen Personenkreis gehören. Für geringfügig selbstständig Tätige ist daher die Einkommensgrenze des § 10 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 Teilsatz 1 SGB V bzw. § 25 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Teilsatz 1 SGB XI in Höhe von 1/7 der monatlichen Bezugsgröße^[2] maßgebend.

[5] Das Gesamteinkommen ist ferner bei der Prüfung des Ausschlusstatbestandes nach § 10 Abs. 3 SGB V bzw. § 25 Abs. 3 SGB XI festzustellen. Danach ist die Familienversicherung für Kinder ausgeschlossen, wenn der mit den Kindern verwandte Ehegatte oder Lebenspartner im Sinne des LPartG des Mitglieds nicht Mitglied einer Krankenkasse ist und sein Gesamteinkommen regelmäßig im Monat 1/12 der maßgebenden Jahresarbeitsentgeltgrenze^[3] übersteigt und regelmäßig höher als das Gesamteinkommen des Mitglieds ist. Dabei ist auf die Jahresarbeitsentgeltgrenze (§ 6 Abs. 6 oder 7 SGB V) abzustellen, die auch für die Beurteilung der Versicherungspflicht bzw. -freiheit des nicht gesetzlich versicherten Ehegatten oder Lebenspartners maßgebend ist. Sofern bestimmte Einnahmen des Ehegatten oder Lebenspartners durch einen Einkommensteuerbescheid nachgewiesen werden, ist die zum Zeitpunkt der Prüfung des Ausschlusstatbestandes maßgebliche Jahresarbeitsentgeltgrenze zugrunde zu legen und nicht diejenige Jahresarbeitsentgeltgrenze, die zum Zeitpunkt der Ausstellung des Einkommensteuerbescheides oder des steuerrechtlichen Veranlagungsjahres galt. Bei der Feststellung des Gesamteinkommens im Rahmen des § 10 Abs. 3 SGB V bzw. § 25 Abs. 3 SGB XI sind aufgrund höchstrichterlicher echtsprechung Zuschläge, die mit Rücksicht auf den Familienstand gezahlt werden, einkommensmindernd zu berücksichtigen (vgl. auch Ausführungen zu 2.7).

[6] Die Familienversicherung ist auch in der Zeit (weiter) ausgeschlossen, in der das zum Gesamteinkommen gehörende Arbeitsentgelt des nicht gesetzlich krankenversicherten El...