Norbert Finkenbusch

Zusammenfassung

 
Begriff

Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung sind therapeutische Maßnahmen, deren diagnostischer und therapeutischer Nutzen sowie medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit anerkannt sind. Die Anerkennung wird durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) in einer Richtlinie ausgesprochen. Fehlt es daran, dürfen diese Leistungen in der ambulanten vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung nicht zulasten der Krankenkassen erbracht werden. Ausnahmen sind durch die Rechtsprechung anerkannt. Die Richtlinie konkretisiert damit den Leistungsanspruch eines Versicherten nach dem SGB V.

 
Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung

Sozialversicherung: Die Verpflichtung, zugelassene Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zulasten der Krankenkasse zu erbringen, enthält § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V. Die Rechtsgrundlage für Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (Erlaubnisvorbehalt) bildet § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V. Den Verbotsvorbehalt für Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Rahmen einer Krankenhausbehandlung regelt § 137c Abs. 1 SGB V.

Anerkannte Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden, Methoden, die nicht als vertragsärztliche Leistungen zulasten der Krankenkassen erbracht werden dürfen, sowie Methoden, deren Bewertungsverfahren ausgesetzt ist, enthält die "Richtlinie des G-BA zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung – Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung (MVV-RL)".

1 Vertragsärztliche/vertragszahnärztliche Versorgung

1.1 Leistungsumfang

Versicherte haben Anspruch auf Leistungen, die in Qualität und Wirksamkeit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen und den medizinischen Fortschritt berücksichtigen.[1]

Dabei hat die Krankenkasse das Wirtschaftlichkeitsgebot zu beachten.[2] Der G-BA ist ebenfalls an das Wirtschaftlichkeitsgebot gebunden, wenn er neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden empfiehlt.[3]

Untersuchungs- und Behandlungsmethoden dürfen in der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung zulasten der Krankenkassen nur erbracht werden, wenn der G-BA dazu in den MVV-RL eine Empfehlung abgegeben hat.[4] Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die nicht empfohlen sind, können von Versicherten nicht beansprucht und dürfen von Krankenkassen nicht erbracht werden.[5]

 
Hinweis

Empfehlung des G-BA

  • Eine Methode betrifft nicht nur die ärztliche Leistung im engeren Sinne, sondern alle für die vertragsärztliche Versorgung relevanten diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen.[6] Darunter fallen auch Arzneimittel oder Medizinprodukte. Ein Hilfsmittel, das Bestandteil einer Untersuchungs- oder Behandlungsmethode ist, wird erst dann von der Krankenkasse übernommen, wenn der G-BA die Methode positiv bewertet hat.[7]
  • Die Kostenerstattung[8] für eine vom Versicherten selbst beschaffte Maßnahme ist ausgeschlossen, wenn der G-BA keine Empfehlung ausgesprochen hat.[9]

Die MVV-RL enthalten Aussagen über die

  • Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode (Die Richtlinie informiert über deren medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse in der jeweiligen Therapierichtung.);
  • notwendige Qualifikation der Ärzte, die apparativen Anforderungen sowie Anforderungen an Maßnahmen der Qualitätssicherung, um eine sachgerechte Anwendung der neuen Methode zu sichern und
  • erforderlichen Aufzeichnungen über die ärztliche Behandlung.

Die MVV-RL enthalten

  • anerkannte Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden (Anlage I),
  • Methoden, die nicht als vertragsärztliche Leistungen zulasten der Krankenkassen erbracht werden dürfen (Anlage II), und
  • Methoden, deren Bewertungsverfahren ausgesetzt ist (Anlage III).
[2] § 2 Abs. 1 Satz 1, § 12 SGB V.

1.2 Erlaubnisvorbehalt

§ 135 Abs. 1 SGB V regelt die Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Rahmen der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung durch den G-BA. Neue Methoden dürfen erst dann zulasten der GKV erbracht werden, wenn der G-BA eine positive Empfehlung abgegeben hat (Verbot mit Erlaubnisvorbehalt). Die Empfehlungen sind für Krankenkassen, Leistungserbringer und Versicherte verbindlich. Ausnahmen gelten bei einem Systemversagen oder wenn sich um sehr seltene singuläre oder aber lebensbedrohliche bzw. im Regelfall tödlich verlaufende Erkrankungen handelt.

1.2.1 Systemversagen

Das Bundessozialgericht hat in ständiger Rechtsprechung erkannt, dass vom Erlaubnisvorbehalt der MVV-RL abzuweichen ist, wenn ein Systemversagen festzustellen ist. Dann ergibt sich trotz fehlender Empfehlung ein Leistungsanspruch gegen die Krankenkasse.[1]

Ein Systemversagen ist anerkannt, wenn

  • der G-BA untätig ist und ein Verfahren nicht, nicht fristgerecht oder nicht ordnungsgemäß durchführt wurde und
  • es ...

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