LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 12.07.2001 - L 16 KR 130/99

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Haushaltshilfe. ambulante Behandlung eines Kindes. Stellvertreterleistung

Orientierungssatz

1. Paragraph 38 Abs 1 SGB 5 räumt keinen Anspruch auf Gewährung von Haushaltshilfe bei ambulanter Behandlung der Kinder eines Versicherten ein.

2. Das Urteil des BSG vom 13.5.1982 - 8 RK 34/81 = BSGE 53, 273 = SozR 2200 § 182 Nr 82, zur sogenannten Stellvertreterleistung betraf das Recht der RVO und ist auf das 1989 in Kraft getretene Recht der gesetzlichen Krankenversicherung nach dem SGB 5 nicht übertragbar.

Nachgehend

BSG (Urteil vom 25.06.2002; Aktenzeichen B 1 KR 22/01 R)

Tatbestand

Streitig ist der Anspruch des Klägers auf Haushaltshilfe für 31 Tage in der Zeit vom 03.05.1995 bis 07.02.1996 in Höhe von insgesamt DM 3.100,--.

Der Kläger ist seit dem 22.11.1982 bei der Beklagten krankenversichert. Im Rahmen der Familienversicherung sind seine Ehefrau und die drei Kinder D (geb. 29.09.1989), R (geb. 23.08.1991) und F (geb. 02.03.1993) mitversichert. R und F leiden an einer an Taubheit grenzenden Schwerhörigkeit; beide wurden mit einem Cochlea-Implantat versorgt. Infolge dessen waren zunächst stationäre Nachbehandlungen und danach ambulante Nachuntersuchungen in der Klinik für HNO-Krankheiten der TH-A erforderlich. Zu den betreffenden ambulanten Behandlungsterminen von F und R in Aachen fuhren beide Elternteile mit. Das dritte Kind, D, wurde zu Hause betreut.

Mit den angefochtenen Bescheiden vom 31.08.1995, vom 12.09.1995 und vom 13.02.1996 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 02.04.1996 lehnte die Beklagte die Gewährung von Haushaltshilfe hierfür ab. Versicherte erhielten Haushaltshilfe, wenn ihnen wegen Krankenhausbehandlung die Weiterführung des Haushalts nicht möglich sei und im Haushalt ein Kind lebe, das das 12. Lebensjahr noch nicht vollendet habe, § 38 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch -- Gesetzliche Krankenversicherung -- SGB V. Die Satzung könne bestimmen, dass in anderen als in Abs. 1 genannten Fällen Haushaltshilfe erbracht werde, § 38 Abs. 2 SGB V. Die Satzung der Beklagten sehe solchen weitergehenden Ansprüche für den Fall vor, dass häusliche Krankenpflege nach § 37 SGB V zur Verfügung gestellt werde. Beide Voraussetzungen seien jedoch vorliegend nicht erfüllt.

Hiergegen hat der Kläger am 17.05.1996 Klage erhoben. Zur Begründung hat er auf eine Bescheinigung der Klinik für HNO-Krankheiten verwiesen. Darin hat der Leiter des Bereichs Audiologie, Dr.-Ing. D, unter dem 17.11.1995 ausgeführt, falls ambulante Wiedervorstellungen nach der Cochlea-Implantat-Systemversorgung von F und R nicht möglich sein sollten, müßten stationäre Aufenthalte von ca. einer Woche jeweils alle vier Wochen vorgesehen werden. Aus Therapie- und Kostengründen sei die regelmäßige ambulante Basistherapie auf jeden Fall zu bevorzugen. Der Kläger hat hierzu vorgetragen, beide Elternteile führen mit den Kindern zur Behandlung nach A, denn diese sei so zeitintensiv, dass ein Tag nicht ausreichte, wenn nur ein Elternteil als Begleitung dabei wäre. Die beantragte Haushaltshilfe müsse als sog. Stellvertreterleistung geleistet werden. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG, vgl. Urteil des BSG vom 13.05.1982 -- 8 RK 34/81 --) könne die Krankenkasse verpflichtet sein, nicht namentlich genannte Leistungen zu erbringen, wenn diese an die Stelle einer an sich geschuldeten Leistung träten und die Ersatzleistung (Stellvertreterleistung) entweder geeigneter oder wirtschaftlicher sei als die originär geschuldete Leistung. Zudem seien vorliegend nach § 22 Sozialgesetzbuch Erstes Buch -- Allgemeiner Teil -- SGB I neben den persönlichen und örtlichen Verhältnissen auch die angemessenen Wünsche der Berechtigten zu berücksichtigen.

Der Kläger hat beantragt,

die Beklagte unter Abänderung der Bescheide vom 31.08.1995, 12.09.1995 und 13.02.1996 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 02.04.1996 zu verurteilen, die Kosten der Haushaltshilfe für die im Schriftsatz vom 07.08.1996 genannten Tage zu übernehmen.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat ihre Auffassung wiederholt, weder das Gesetz noch die Satzungsregelung enthielten eine Rechtsgrundlage für die Bewilligung von Haushaltshilfeleistungen während einer ambulant durchgeführten Nachbehandlung. Der Leitende Direktor der Klinik für HNO-Krankheiten Prof. Dr. S habe in seinem Arztbrief vom 18.04.1995 ausgeführt, dass die Anpassung des Sprachprozessors sowie die klinische Hör- und Sprachtherapie zwar während eines initialen stationären Aufenthaltes begonnen, danach aber ambulant, anfangs in wöchentlichen, später in größeren Abständen, über ca. 1 Jahr fortgesetzt werde.

Mit Urteil vom 29.03.1999 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Die Beklagte habe die Anträge zu Recht abgelehnt, da weder die gesetzlichen Voraussetzungen des § 38 Abs. 1 SGB V noch die in Ausfüllung der Ermächtigungsnorm des § 38 Abs. 2 SGB V in der Satzung enthaltene zusätzliche Fallvariante vorliegend erfüllt seien. Aufgrund der enumerativ...