Hessisches LSG Urteil vom 13.07.2011 - L 4 KA 69/10

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Abschluss der stationären Behandlung. kein genereller Ausschluss von ambulanten vertragsärztlichen Leistungen innerhalb eines Zeitraums von 14 Tagen. Zuordnung von ambulant durchgeführten vor- oder nachstationären Leistungen zur ambulanten oder stationären Versorgung. Vorliegen. Überweisungsschein

Orientierungssatz

1. Nach der Gesetzessystematik der §§ 115a, 116 SGB 5 und § 8 Abs 2 S 3 Nr 4 KHEntgG idF des GMG vom 14.11.2003 bzw § 8 Abs 2 S 3 Nr 3 KHEntgG idF des KHRG ist nicht generell innerhalb eines Zeitraums von 14 Tagen nach Abschluss der stationären Behandlung von einem Ausschluss ambulanter vertragsärztlicher Leistungen auszugehen.

2. Die Zuordnung von ambulant durchgeführten vor- oder nachstationären Leistungen zur ambulanten oder stationären Versorgung beurteilt sich unter Berücksichtigung des Zusammenhanges mit der stationären Behandlung, der Art und Weise ihrer Erbringung und der Funktion der Leistungen. Ambulant durchgeführte Leistungen sind der stationären Versorgung zuzurechnen, wenn sie nach Art und Schwere der Erkrankung für die medizinische Versorgung des Versicherten im Krankenhaus erforderlich sind, im Hinblick auf eine notwendige stationäre Behandlung und unter der Verantwortung eines Krankenhaus tätigen Arztes erbracht werden sowie eine ansonsten erforderliche stationäre Leistung ersetzen oder überflüssig machen (vgl BSG vom 19.6.1996 - 6 RKa 15/95 = SozR 3-2500 § 116 Nr 13 und BSG vom 22. 6.1994 - 6 RKa 34/93 = BSGE 74, 263 = SozR 3-2500 § 116 Nr 9).

3. Muss vor Beginn der Behandlung ein Überweisungsschein vorliegen, darf die Behandlung auch dann nicht vorher begonnen werden, wann zB der Patient den Überweisungsschein vergessen hat (vgl LSG Mainz vom 1.12.2005 - L 5 KA 27/05).

Nachgehend

BSG (Urteil vom 17.07.2013; Aktenzeichen B 6 KA 14/12 R)

Tenor

Auf die Berufung des Klägers werden das Urteil des Sozialgerichts Marburg vom 24. August 2010 und die Bescheide der Beklagten vom 24. Oktober 2006, 23. November 2006, 15. Februar 2007, 16. August 2007, 21. Februar 2008 und 28. März 2008, sämtliche in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26. September 2008, insoweit aufgehoben, als über die im Quartal II/06 genannten Behandlungsfälle C., D., E., F., G., H., I. hinaus abgerechnete Leistungen abgesetzt wurden.

Im Übrigen wird die Berufung des Klägers zurückgewiesen.

Die Beklagte hat die Kosten des Rechtsstreits in beiden Instanzen zu tragen.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die sachlich-rechnerische Berichtigung der Abrechnungen aus den Quartalen II - IV/06 und II - IV/07.

Der Kläger nimmt aufgrund einer Ermächtigung als Chefarzt der chirurgischen Abteilung an der LR. Stadtkrankenhaus A-Stadt gGmbH, A-Stadt, an der vertragsärztlichen Versorgung teil.

Gemäß Beschluss des Zulassungsausschusses vom 26. Oktober 2004 erstreckte sich die bis zum 31. Dezember 2006 befristete Ermächtigung auf folgende Leistungen:

1. Konsiliarische Beratung eines Orthopäden bei unfallchirurgischen Problemen oder eines Chirurgen in der Behandlung auf dessen namentliche Überweisung, abzurechnen nach den Nrn. 1, 74 und 75 EBM

2. Einmalige Kontrolle nach Notfällen - falls erforderlich - auf Überweisung durch Vertragsärzte

3. Ambulante Nachbehandlung nach einer stationären Krankenhausbehandlung in der chirurgischen Abteilung am Stadtkrankenhaus, A-Stadt, im Einvernehmen mit dem behandelnden Vertragsarzt auf dessen namentliche Überweisung, längstens jedoch bis zum Ablauf von drei Monaten nach Entlassung aus stationärer Behandlung

4. Laborleistungen nach Kapitel O l/ll des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM). Ausgenommen ambulante Operationen, die im Stadtkrankenhaus, A-Stadt, gemäß § 115 b SGB V durchgeführt werden.

Mit Beschluss des Zulassungsausschusses vom 31. Oktober 2006 wurde der Kläger befristet bis zum 31. Dezember 2008 weiterhin zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt. Die Ermächtigung erstreckte sich danach auf folgende Leistungen:

1. Konsiliarische Beratung eines Orthopäden bei unfallchirurgischen Problemen oder eines Chirurgen in der Behandlung auf dessen namentlichen Überweisung, abzurechnen nach den Nrn. 01310 bis 01312, 01600 bis 01602 EBM 2000

Die Abklärung der OP-lndikation und die OP-Vorbereitung ist im Rahmen der konsiliarischen Beratung nicht abrechenbar.

2. Einmalige Kontrolle nach Notfällen - falls erforderlich - auf Überweisung durch Vertragsärzte

3. Ambulante Nachbehandlung nach einer stationären Krankenhausbehandlung*) in der chirurgischen Abteilung des Stadtkrankenhauses A-Stadt gGmbH, A-Stadt, im Einvernehmen mit dem behandelnden Vertragsarzt auf dessen namentliche Überweisung, längstens jedoch bis zum Ablauf von drei Monaten nach Entlassung aus stationärer Behandlung

*) Eine Abrechnung innerhalb der ersten 14 Tage nach der Entlassung ist nur dann möglich, wenn eine Abrechnungsmöglichkeit nach § 115a SGB V nicht von den Fallpauschalen umfasst ist.

4. Laborleistungen nach Kapitel 32.2 des Einheitli...