GR v. 17.04.2013-I: Leistungsrechtliche Vorschriften des ... / 5. Wechsel zwischen ambulanter Pflege, teilstationärer Pflege, Kurzzeitpflege und vollstationärer Pflege

(1) Bei einem Wechsel zwischen häuslicher und vollstationärer Pflege im Laufe des Monats besteht für die Zeit der häuslichen Pflege Anspruch auf die volle Sachleistung, d. h. Leistungen der häuslichen Pflege können bis zu den in § 36 Abs. 3 und 4 SGB XI festgelegten Höchstgrenzen der einzelnen Pflegestufe ggf. unter Berücksichtigung der Sachleistungshöchstbeträge nach § 123 SGB XI ausgeschöpft werden. Gleiches gilt auch für die teilstationäre Pflege nach § 41 SGB XI. Bei Zahlung von Pflegegeld ist nach § 37 Abs. 2 SGB XI ggf. unter Berücksichtigung der Leistungshöchstbeträge nach § 123 SGB XI anteiliges Pflegegeld für die tatsächlichen Tage der häuslichen Pflege (einschließlich Aufnahme- und Entlassungstag) zu zahlen. Bei einem Wechsel aus der Kurzzeitpflege in die vollstationäre Pflege besteht, unabhängig von der Pflegestufe, für die in dem Teilmonat erfolgte Kurzzeitpflege ein Leistungsanspruch von bis zu 1.612,00 EUR (bis 31.12.2014 1.550,00 EUR), soweit dieser Betrag bzw. der in § 42 Abs. 2 SGB XI genannte Zeitraum im Kalenderjahr noch nicht ausgeschöpft wurde. Wird für die Kurzzeitpflege der nicht verbrauchte Leistungsbetrag der Ersatzpflege nach § 39 SGB XI verwendet, erhöht sich der Leistungsanspruch auf bis zu 3.224,00 EUR für längstens acht Wochen im Kalenderjahr. Darüber hinaus kommt für die Zeiten des Monats, die nicht durch Kurzzeitpflege bzw. vollstationäre Pflege belegt sind, ggf. die Zahlung der Sachleistung bis zu den in § 36 Abs. 3 und 4 SGB XI festgelegten Höchstgrenzen bzw. das anteilige Pflegegeld ggf. unter Berücksichtigung der Leistungshöchstbeträge nach § 123 SGB XI in Betracht.

(2) Für die Zeit der vollstationären Pflege besteht grundsätzlich Anspruch auf den Pauschbetrag, maximal jedoch 75 v. H. des Heimentgelts für den Teilmonat. Für den Verlegungstag von einer Kurzzeitpflegeeinrichtung in eine vollstationäre Pflegeeinrichtung darf nur die vollstationäre Pflegeeinrichtung ein Heimentgelt berechnen (§ 87a Abs. 1 Satz 3 SGB XI).

Beispiel

Ein Pflegebedürftiger der Stufe III zieht am 20.03.2015 von der Kurzzeitpflegeeinrichtung in die vollstationäre Pflegeeinrichtung. Die täglichen pflegebedingten Aufwendungen in der Kurzzeitpflegeeinrichtung betragen 64,68 EUR, das tägliche Heimentgelt der vollstationären Pflegeeinrichtung beträgt 92,49 EUR.

Berechnung des Entgeltes der Kurzzeitpflegeeinrichtung:

vom 01.03. bis 19.03.2015 = 19 Berechnungstage x 64,68 EUR = 1.228,92 EUR

Ermittlung des Leistungsanspruchs:

Da das Entgelt für die pflegebedingten Aufwendungen in Höhe von 1.228,92 EUR den Höchstbetrag von 1.612,00 EUR nicht überschreitet, kann der Betrag von 1.228,92 EUR an die Kurzzeitpflegeeinrichtung gezahlt werden.

Berechnung des Heimentgeltes der vollstationären Pflegeeinrichtung:

vom 20.03. bis 31.03.2015 = 12 Berechnungstage x 92,49 EUR = 1.109,88 EUR davon 75 v. H. = 832,41 EUR

Ermittlung des Leistungsanspruchs:

Da das Heimentgelt in Höhe von 832,41 EUR den monatlichen Pauschbetrag von 1.612,00 EUR nicht übersteigt, kann der Betrag von 832,41 EUR an die vollstationäre Pflegeeinrichtung zur Auszahlung gelangen.

Zur Kombination der Leistungen bei vollstationärer Pflege (§ 43 SGB XI), bei Kurzzeitpflege (§ 42 SGB XI) und Hospizversorgung (§ 39a Abs. 1 SGB V) vgl. Ziffer 6 zu § 42 SGB XI.