GR v. 17.04.2013-I: Leistungsrechtliche Vorschriften des ... / 3. Leistungshöhe

(1) Wie auch bei der Geldleistung nach § 37 Abs. 1 SGB XI (vgl. Ziffer 2.2.2 zu § 37 SGB XI) kann bei der Kombinationsleistung der bisher gewährte Anteil der Geldleistung während einer vollstationären Krankenhausbehandlung/stationären Leistung zur medizinischen Rehabilitation oder des Leistungsbezuges nach § 37 Abs. 1 SGB V für die Dauer von bis zu vier Wochen beansprucht werden. Seit 28.12.2012 gilt die in Bezug auf die stationären Leistungen zur Rehabilitation getroffene Aussage durch das Inkrafttreten des Assistenzpflegebedarfsgesetzes nur noch für Maßnahmen in Einrichtungen nach § 107 Abs. 2 SGB V. Darüber hinaus gilt dies auch für Maßnahmen in Vorsorgeeinrichtungen nach § 107 Abs. 2 SGB V.

Wird die Kombinationsleistung in stets schwankender Höhe erbracht, so ist bei der Ermittlung der anteiligen Geldleistung der tatsächlich in Anspruch genommene Sachleistungsanteil ins Verhältnis zum Sachleistungshöchstbetrag nach § 36 Abs. 3 und 4 SGB XI ggf. unter Berücksichtigung der Sachleistungshöchstbeträge nach § 123 SGB XI zu setzen. Die so ermittelte Quote ist für den Anteil der Geldleistung für den gesamten Monat maßgebend. Auf dieser Grundlage ist der Geldleistungsanteil mit der Zahl der zu Hause verbrachten Pflegetage zu multiplizieren und durch 30 zu dividieren.

Beispiel 1

Pflegestufe II

Verhältnis Sachleistung/Geldleistung soll nachträglich festgestellt werden

vollstat. Krankenhausbehandlung	vom 07.04. bis 13.05.2016
Sachleistung April	=	180,00 EUR
Sachleistung Mai	=	460,00 EUR
Berechnung Anteil der Geldleistung für den Monat April 2016
Sachleistungsanteil (180,00 EUR von 1.144,00 EUR)	=	15,73 v. H.
Geldleistungsanteil	=	84,27 v. H.

Die anteilige Geldleistung ist in Höhe von 84,27 v. H. des für den ganzen Monat zustehenden Geldbetrages (84,27 v. H. von 458,00 EUR = 385,96 EUR) für den April 2016 in Höhe von 385,96 EUR zu zahlen.

Berechnung Anteil der Geldleistung für den Monat Mai 2016

Sachleistungsanteil (460,00 EUR von 1.144,00 EUR)	=	40,21 v. H.
Geldleistungsanteil	=	59,79 v. H.

Ergebnis:

Da bei vollstationärer Krankenhausbehandlung die anteilige Geldleistung nur für vier Wochen (28 Tage) weiter gewährt werden kann, besteht Anspruch auf Zahlung einer anteiligen Geldleistung vom 01.05.2016 bis 04.05.2016 und nach Ablauf der vollstationären Krankenhausbehandlung vom 13.05.2016 bis 31.05.2016 für insgesamt 23 Tage in Höhe von 209,94 EUR (59,79 v. H. von 458,00 EUR = 273,84 EUR x 23 : 30).

(2) Pflegebedürftige in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen nach § 43a SGB XI haben einen Anspruch auf ungekürztes Pflegegeld anteilig für die Tage, an denen sie sich in häuslicher Pflege befinden. Das bedeutet, dass für jeden Tag der häuslichen Pflege zusätzlich zur Leistung nach § 43a SGB XI 1/30 des Leistungsbetrages nach § 37 Abs. 1 SGB XI ggf. i. V. m. § 123 Abs. 3 und 4 SGB XI zu zahlen ist. Befindet sich der Pflegebedürftige den vollen Monat in häuslicher Pflege, wird das gesamte Pflegegeld für den Monat gezahlt.

Beispiel 2

Pflegestufe II mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz seit 01.09.2013

Pflege in häuslicher Gemeinschaft im Februar 2016 jeweils von Freitagabend bis Montagmorgen	=	17 Tage
In Anspruch genommene Sachleistung nach § 43a SGB XI	=	236,00 EUR

Ergebnis:

Dem Pflegebedürftigen kann zusätzlich zu der Leistung nach § 43a SGB XI ein anteiliges Pflegegeld in Höhe von 290,67 EUR (545,00 EUR x 16 : 30 = 290,67 EUR) gezahlt werden.

(3) Sind innerhalb eines Kalendermonats keine Pflegesachleistungen erbracht worden, weil z. B. der Anspruchsberechtigte für den ganzen Kalendermonat vollstationär in einem Krankenhaus behandelt wurde, so besteht hier ein Anspruch auf Pflegegeld unter Berücksichtigung von § 34 Abs. 2 Satz 2 SGB XI.

Beispiel 3

Pflegestufe III

Verhältnis Sachleistung/Geldleistung soll nachträglich festgestellt werden

vollstationäre Krankenhausbehandlung vom 01.04. bis 02.05.2016

Im April 2016 sind keine Sachleistungen angefallen.

Verhältnis im [red. korr.: April 2016]

Sachleistung	0 v. H.
Geldleistung	100 v. H.

Ergebnis:

Der 28. Tag der vollstationären Krankenhausbehandlung fällt auf den 28.04.2016. Für die Zeit vom 01.04.2016 bis 28.04.2016 (28 Tage) ist Pflegegeld unter Berücksichtigung des § 34 Abs. 2 Satz 2 SGB XI zu zahlen. Insoweit wird ein Pflegegeld in Höhe von 679,47 EUR (728,00 EUR x 28 : 30) ausgezahlt.

Der Anspruch auf häusliche Pflege ruht, soweit im Rahmen des Anspruchs auf häusliche Krankenpflege nach § 37 Abs. 1 SGB V auch Anspruch auf Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung besteht. D. h., sofern kein Anspruch auf adäquate Leistungen der häuslichen Krankenpflege besteht (z. B. weil im Haushalt lebende Angehörige einen Teil der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung erbringen und insoweit der Ausschluss nach § 37 Abs. 3 SGB V greift) kommt die Zahlung eines anteiligen Pflegegeldes in Betracht. Für die Ermittlung des anteiligen Pflegegeldes nach § 38 SGB XI ist die von der ambulanten Pflegeeinrichtung abgerechnete Grundpflege und hauswirtschaftliche ...