GR v. 17.04.2013-I: Leistungsrechtliche Vorschriften des ... / 3. Bezug von häuslicher Krankenpflege, Haushaltshilfe, Krankenhausbehandlung oder Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen

(1) Während des Bezuges von häuslicher Krankenpflege nach § 37 Abs. 1 SGB V, während einer vollstationären Krankenhausbehandlung oder einer stationären medizinischen Leistung zur Rehabilitation oder Vorsorge (z. B. der gesetzlichen KV oder RV) ruht der Leistungsanspruch der häuslichen Pflege nach den §§ 36 bis 38, 39, 40 und 123 SGB XI grundsätzlich insoweit, als der Pflegebedürftige die Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung sowie die Versorgung mit Pflegehilfsmitteln durch den jeweils zuständigen Leistungsträger bzw. von der stationären Einrichtung bereits erhält (Ausnahme: Beim Bezug von häuslicher Krankenpflege nach § 37 Abs. 1 SGB V ruht der Anspruch auf Pflegehilfsmittel und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen nach § 40 SGB XI mangels eines adäquaten Leistungsanspruchs gegenüber der GKV nicht).

(2) Bei Durchführung einer

• vollstationären Krankenhausbehandlung,
• stationären Leistung zur medizinischen Rehabilitation (bis 27.12.2012),
• Maßnahme in einer Rehabilitations- oder Vorsorgeeinrichtung nach § 107 Abs. 2 SGB V (seit 28.12.2012) sowie
• häuslichen Krankenpflege nach § 37 Abs. 1 SGB V

erfolgt für die ersten vier Wochen keine Kürzung des Pflegegeldes nach § 37 SGB XI, des anteiligen Pflegegeldes nach § 38 SGB XI oder des Pflegegeldes nach § 123 SGB XI. Damit wird der in diesen Fallgestaltungen häufig, insbesondere bei behinderten Kindern oder bei altersverwirrten Menschen, fortbestehenden Pflegebereitschaft der häuslich Pflegenden Rechnung getragen.

Mit der erst durch das Pflege-Weiterentwicklungsgesetz zum 01.07.2008 explizit in den Gesetzeswortlaut aufgenommenen Regelung, wonach der Anspruch auf das ungekürzte Pflegegeld auch während der häuslichen Krankenpflege nach § 37 Abs. 1 SGB V für die ersten vier Wochen fortbesteht, wurde die bereits zuvor von den Pflegekassen geübte Leistungspraxis aus Gründen der Rechtssicherheit gesetzlich legitimiert. Neue Leistungsansprüche sollten damit nicht geschaffen werden. Von daher ist der ungekürzte Anspruch auf das Pflegegeld weiterhin auf die Dauer von insgesamt bis zu vier Wochen begrenzt (vgl. Ziffer 2.2.2 zu § 37 SGB XI und Ziffer 3 Abs. 1 zu § 38 SGB XI), sofern häusliche Krankenpflege nach § 37 Abs. 1 SGB V direkt im Anschluss an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung bzw. stationäre Leistung zur medizinischen Rehabilitation in Anspruch genommen wird. Seit 28.12.2012 gilt die in Bezug auf die stationären Leistungen zur medizinischen Rehabilitation getroffene Aussage durch das Inkrafttreten des Assistenzpflegebedarfsgesetzes nur noch für Maßnahmen in Einrichtungen nach § 107 Abs. 2 SGB V. Darüber hinaus wurde die Weiterzahlung des Pflegegeldes auch auf Maßnahmen in Vorsorgeeinrichtungen nach § 107 Abs. 2 SGB V ausgeweitet. Sofern die Pflegebedürftigkeit während der vollstationären Krankenhausbehandlung/stationären Leistung zur medizinischen Rehabilitation/Vorsorge festgestellt wird und auch erst ab diesem Zeitpunkt vorliegt, kann eine Zahlung des Pflegegeldes erst ab dem Tag vorgenommen werden, ab dem sich der Pflegebedürftige wieder in seiner häuslichen Umgebung befindet.

(3) Seit dem 05.08.2009 entfällt die zeitliche Beschränkung der Weiterzahlung des Pflegegeldes nach § 37 SGB XI oder des anteiligen Pflegegeldes nach § 38 SGB XI während des Bezuges von häuslicher Krankenpflege nach § 37 Abs. 1 SGB V, einer vollstationären Krankenhausbehandlung oder einer stationären medizinischen Leistung zur Rehabilitation nach § 34 Abs. 2 Satz 2 2. Halbsatz SGB XI bei Pflegebedürftigen, die ihre Pflege durch von ihnen beschäftigte besondere Pflegekräfte (Assistenzkräfte) sicherstellen und bei denen § 66 Abs. 4 Satz 2 SGB XII Anwendung findet. Seit 28.12.2012 gilt die in Bezug auf die stationären Leistungen zur medizinischen Rehabilitation getroffene Aussage durch das Inkrafttreten des Assistenzpflegebedarfsgesetzes nur noch für Maßnahmen in Einrichtungen nach § 107 Abs. 2 SGB V. Darüber hinaus wurde die Weiterzahlung des Pflegegeldes auch auf Maßnahmen in Vorsorgeeinrichtungen nach § 107 Abs. 2 SGB V ausgeweitet. Ziel der Regelung ist es, pflegebedürftigen Menschen auch im Interesse der von ihnen im sogenannten Arbeitgebermodell beschäftigten Pflegekräften Planungssicherheit hinsichtlich des Bestandes des Beschäftigungsverhältnisses bei Erkrankung der Pflegebedürftigen zu geben.

Voraussetzung für die Weiterzahlung des Pflegegeldes nach § 37 SGB XI, des anteiligen Pflegegeldes nach § 38 SGB XI oder des Pflegegeldes nach § 123 SGB XI ist neben den in § 34 Abs. 2 Satz 2 1. Halbsatz SGB XI genannten Voraussetzungen die Anwendbarkeit von § 66 Abs. 4 Satz 2 SGB XII. Die Verweisung von Pflegebedürftigen auf die Inanspruchnahme von Sachleistungen nach dem SGB XI durch den Träger der Sozialhilfe wird durch § 66 Abs. 4 Satz 2 SGB XII ausgeschlossen, wenn diese ihre Pflege durch von ihnen beschäftigte Pflegekräfte sicherstellen. Er ist nur anwendbar, wenn der Sozialhilfeträger bei Sicherstellung der Pflege im Rahmen eines Arbeitgebermodells gem. § 65 Abs. 1 SGB XII