GR v. 17.04.2013-I: Leistungsrechtliche Vorschriften des ... / 2.2.2 Vier-Wochen-Regelung nach § 34 Abs. 2 Satz 2 SGB XI

(1) Bei Durchführung einer vollstationären Krankenhausbehandlung/stationären Leistung zur medizinischen Rehabilitation oder Vorsorge in Einrichtungen nach § 107 Abs. 2 SGB V erfolgt für die ersten vier Wochen keine Kürzung der Leistung. Die 4-Wochen-Frist beginnt mit dem Aufnahmetag. Bei einer Kürzung setzt die Leistung mit dem Entlassungstag wieder ein. Seit 28.12.2012 gilt die in Bezug auf die stationären Leistungen zur Rehabilitation getroffene Aussage durch das Inkrafttreten des Assistenzpflegebedarfsgesetzes nur noch für Maßnahmen in Einrichtungen nach § 107 Abs. 2 SGB V. Darüber hinaus wurde die Weiterzahlung des Pflegegeldes auch auf Maßnahmen in Vorsorgeeinrichtungen nach § 107 Abs. 2 SGB V ausgeweitet.

Entsprechend der Verfahrensweise bei vollstationärer Krankenhausbehandlung/stationärer Leistung zur medizinischen Rehabilitation oder Vorsorge in Einrichtungen nach § 107 Abs. 2 SGB V besteht auch bei Inanspruchnahme von häuslicher Krankenpflege nach § 37 Abs. 1 SGB V ein Anspruch auf Pflegegeld für bis zu vier Wochen. Sofern die Pflegebedürftigkeit oder die erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz während der vollstationären Krankenhausbehandlung/stationären Leistung zur medizinischen Rehabilitation oder Vorsorge festgestellt wird und auch erst ab diesem Zeitpunkt vorliegt, kann eine Zahlung des Pflegegeldes erst ab dem Tag vorgenommen werden, ab dem sich der Anspruchsberechtigte wieder in seiner häuslichen Umgebung befindet.

Beispiel 1

Pflegegeld in der Pflegestufe III

vollstat. Krankenhausbehandlung

vom 21.02. bis 25.03.2016

Ergebnis:

Der 28. Tag der vollstationären Krankenhausbehandlung fällt auf den 19.03.2016. Für den Monat Februar 2016 ist ein Pflegegeld in Höhe von 728,00 EUR zu zahlen. Für die Zeit vom 01.03.2016 bis 19.03.2016 (19 Tage) ist Pflegegeld unter Berücksichtigung des § 34 Abs. 2 Satz 2 SGB XI zu zahlen. Vom 20.03.2016 bis 24.03.2016 ruht der Anspruch nach § 34 Abs. 2 SGB XI. Vom 25.03.2016 bis 31.03.2016 (7 Tage) wird wieder Pflegegeld geleistet. Insoweit wird ein Pflegegeld in Höhe von 630,93 EUR (von 728,00 EUR x 26 : 30) ausgezahlt.

(2) Tritt ein Tatbestand (z. B. stationäre Leistung zur medizinischen Rehabilitation in einer Einrichtung nach § 107 Abs. 2 SGB V) zu einem anderen (z. B. vollstationäre Krankenhausbehandlung) hinzu oder schließt er sich an, hat das zur Folge, dass die Günstigkeitsregelung nur einmal Anwendung findet.

Beispiel 2

Pflegegeld in der Pflegestufe III

vollstat. Krankenhausbehandlung	vom 01.02. bis 07.02.
stationäre Leistung zur med. Rehabilitation	vom 07.02. bis 04.03. (kein Schaltjahr)

Ergebnis:

Der Tatbestand der vollstationären Krankenhausbehandlung ist nicht für sich allein, sondern nur im Zusammenhang mit der stationären Leistung zur medizinischen Rehabilitation zu sehen.

Eine Kürzung des Pflegegeldes erfolgt daher ab dem 29. Tag der einheitlich zu wertenden Unterbrechungstatbestände (01.03.).

Ab dem 04.03. – letzter Tag der stationären Leistung zur medizinischen Rehabilitation – ist die Pflegegeldzahlung wieder aufzunehmen.

Beispiel 3

Pflegegeld in der Pflegestufe I

vollstat. Krankenhausbehandlung	vom 01.03. bis 14.03. (14 Tage)
Häusliche Krankenpflege nach § 37 Abs. 1 SGB V	vom 15.03. bis 11.04. (28 Tage)

Ergebnis:

Der Tatbestand der vollstationären Krankenhausbehandlung ist nicht für sich allein, sondern im Zusammenhang mit der häuslichen Krankenpflege zu werten.

Eine Kürzung des Pflegegeldes erfolgt daher ab dem 29. Tag der einheitlich zu wertenden Unterbrechungstatbestände (29.03.).

Ab dem 11.04. – letzter Tag der häuslichen Krankenpflege nach § 37 Abs. 1 SGB V – ist die Pflegegeldzahlung wieder aufzunehmen.

(3) In Fällen, in denen nach einer vollstationären Krankenhausbehandlung eine Anschlussrehabilitation in einer Einrichtung nach § 107 Abs. 2 SGB V durchgeführt wird und diese sich nicht direkt an die vollstationäre Krankenhausbehandlung anschließt, ist von zwei Tatbeständen auszugehen.

Beispiel 4

Teil 1

Pflegegeld in der Pflegestufe II

vollstat. Krankenhausbehandlung	vom 17.10. bis 27.11. (42 Tage)
Anschlussrehabilitation nach § 107 Abs. 2 SGB V	vom 10.12. bis 04.01. (26 Tage)

Ergebnis:

Der Tatbestand der vollstationären Krankenhausbehandlung ist für sich alleine zu sehen, da die Anschlussrehabilitation sich nicht direkt anschließt.

Eine Kürzung des Pflegegeldes erfolgt ab dem 14.11. (29. Tag). Ab dem 27.11. – letzter Tag der vollstationären Krankenhausbehandlung – ist die Pflegegeldzahlung wieder aufzunehmen. Für die Zeit der Anschlussrehabilitation ist keine Kürzung des Pflegegeldes vorzunehmen.

Teil 2

Die Anschlussrehabilitation wird statt bis zum 04.01. bis zum 18.01. (länger als 28 Tage) durchgeführt. Eine Kürzung des Pflegegeldes erfolgt ab dem 07.01. Ab dem 18.01. – letzter Tag der Anschlussrehabilitation – ist die Pflegegeldzahlung wieder aufzunehmen.

(4) Für die "Weiterzahlung" des Pflegegeldes ist es Voraussetzung, dass vor dem vollstationären Krankenhausaufenthalt/der stationären Leistung zur medizinischen Rehabilitation oder Vorsorge in Einrichtungen ...