SG Düsseldorf Urteil vom 29.11.2006 - S 4 KR 10/04

Tenor

Die Klage wird abgewiesen. Außergerichtliche Kosten haben die Beteiligten einander nicht zu erstatten.

Tatbestand

Streitig ist die Gewährung einer stationären Mütterkur im Sinne von § 24 SGB V.

Die am 00.00.1951 geborene Klägerin führte in den Jahren 1996 und 1999 stationäre Rehabilitationsmaßnahmen durch.

Am 22.04.2003 beantragte sie unter Beifügung eines Attestes des behandelnden Arztes für Allgemeinmedizin H die Gewährung einer stationären Mütterkur. Im Attest des H wird die Notwendigkeit mit einem Überlastungssyndrom begründet. Die Klägerin sei allein erziehend und es bestünde ein Konflikt mit dem 00.00.1980 geborenen, aber noch in ihrer Wohnung wohnenden Sohn. Gestützt auf die Beurteilung des MDK im Gutachten vom 15.05.2003 lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 11.06.2003 die Gewährung einer Mütterkur ab. Der Gutachter des MDK sei der Auffassung, dass zur wesentlichen Besserung des Gesundheitszustandes eine ambulante Vorsorgemaßnahme in einem staatlich anerkannten deutschen Kurort medizinisch ausreiche.

Der dagegen am 02.07.2003 von der Klägerin erhobene Widerspruch wurde gestützt auf das beigefügte Attest der Frau S damit begründet, dass wegen der bestehenden reaktiven Depression ein räumlicher Abstand und Milieuwechsel dringend erforderlich wäre.

Mit weiterem Bescheid vom 31.07.2003 wiederholte die Beklagte die Ablehnung der Kostenübernahme für eine stationäre Maßnahme.

Der dagegen am 03.08.2003 erhobene Widerspruch wurde damit begründet, dass nach dem Gesetzestext eine stationäre Vorsorgemaßnahme nicht davon abhängig sei, dass ambulante Maßnahmen ausgeschöpft seien. Die Ausschöpfung ambulanter Maßnahmen am Wohnort sei nicht nötig, um eine Leistung gemäß § 24 SGB V in Anspruch nehmen zu können. Analog gelte diese Argumentation auch für § 41, der ausdrücklich Bezug auf die Voraussetzung des § 27 nimmt. Auch dort sei von einer Ausschöpfung ambulanter Behandlungsmaßnahmen nicht die Rede.

Die Widerspruchsstelle der Beklagten wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 08.10.2003 als unbegründet zurück. Ambulante Vorsorgemaßnahmen seien hier ausreichend. Die Notwendigkeit einer stationären Maßnahme sei nicht nachgewiesen.

Dagegen hat die Klägerin am 15.01.2004 vor dem Sozialgericht Düsseldorf Klage erhoben. Zur Begründung wiederholt die Klägerin ihr Vorbringen aus dem Widerspruchsverfahren.

Die Klägerin beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 11.06.2003 und des weiteren Bescheides vom 31.07.2003 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 08.10.2003 zu verurteilen, ihr eine stationäre Mütterkur zu gewähren.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie bezieht sich auf die Ausführungen im angefochtenen Widerspruchsbescheid.

Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines Befundberichts und von Gutachten. Auf den Befundbericht der Frau S vom 04.05.2004 und auf die Gutachten des T vom 01.02.2005 und das weitere Gutachten des H vom 10.10.2006 wird Bezug genommen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts wird auf die Schriftsätze der Beteiligten und den übrigen Inhalt der Akten Bezug genommen. Die Verwaltungsakten der Beklagten haben vorgelegen und sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.

Entscheidungsgründe

Die erhobene kombinierte Anfechtungs-, Verpflichtungsklage ist zulässig, aber unbegründet.

Die Klägerin ist durch den angefochtenen Bescheid nicht gemäß § 54 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) beschwert, da die Beklagte zu Recht den Antrag auf Gewährung einer stationären Mütterkur abgelehnt hat. Anspruchsgrundlage für die von der Klägerin begehrte stationäre Kur in einer vom Müttergenesungswerk anerkannten Einrichtung ist § 24 Abs. 1 SGB V. Nach dieser Vorschrift kann die Krankenkasse unter den § 23 Abs. 1 SGB V genannten Voraussetzungen aus medizinischen Gründen erforderliche Vorsorgeleistungen in einer Einrichtung des Müttergenesungswerkes oder einer gleichartigen Einrichtung, mit der ein Versorgungsvertrag nach § 111 a SGB V besteht, erbringen. Gemäß § 24 Abs. 2 in Verbindung mit § 23 Abs. 5 SGB V bestimmt die Krankenkasse nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Leistungen nach Absatz 4 sowie die Auswahl der Vorsorgeeinrichtung nach pflichtgemäßen Ermessen.

Die von der Krankenkasse zu treffende Ermessensentscheidung nach § 24 setzt jedoch voraus, dass die Tatbestandsvoraussetzung des § 23 Abs. 1 SGB V, auf den der § 24 Abs. 1 verweist, vorliegen: Danach muss die Maßnahme notwendig sein, um ein in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führende Schwächung der Gesundheit zu beseitigen, Krankheiten zu verhüten oder deren Verschlimmerung oder Pflegebedürftigkeit zu vermeiden (§ 23 Abs. 1 Nr. 1, 3 und 4 SGB V). Die in § 23 Abs. 1 SGB V genannte Notwendigkeit richtet sich ihrerseits nach den Anforderungen des § 12 SGB V: § 12 stellt eine Grundsatznorm für das gesamte Leistungsrecht der GKV nach dem dritten Kapitel (§§ 11 bis 68) dar, soweit die einzelne Leistung einer inhaltlichen ...