SG Aachen Urteil vom 11.08.2011 - S 2 KR 103/11

Entscheidungsstichwort (Thema)

Übernahme der Kosten für eine ambulante Kunsttherapie durch die gesetzliche Krankenversicherung

Orientierungssatz

1. Ein Anspruch auf Kostenerstattung gemäß § 13 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V) reicht nicht weiter als der primär bestehende Sachleistungsanspruch. Er setzt also voraus, dass die selbst beschaffte Leistung zur den Leistungen gehört, die die Beklagte zu erbringen hätte, vgl. BSG, Urteil vom 24. September 1996 - 1 RK 33/95.

2. Die Krankenkassen sind nicht bereits dann leistungspflichtig, wenn eine bestimmte Therapie - im vorliegenden Fall die ambulante Kunsttherapie - nach eigener Einschätzung der Versicherten oder der behandelnden Ärzte positiv verlaufen ist oder einzelne Ärzte die Therapie befürwortet haben. Vielmehr muss die betreffende Therapie rechtlich von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst sein.

3. Gemäß § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V dürfen neue Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen Versorgung nur dann zu Lasten der Krankenkassen erbracht werden, wenn der Bundesausschuss in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V eine positive Empfehlung über den diagnostischen und therapeutischen Nutzen der Methode abgegeben hat, vgl. BSG, Urteil vom 16. September 1997 - 1 RK 28/95.

4. Trotz der Regelung des § 135 Abs. 1 SGB V kann eine Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkasse ausnahmsweise dann bestehen wenn die fehlende Anerkennung einer neuen Untersuchungs- oder Behandlungsmethode darauf zurückzuführen ist, dass das Verfahren vor dem Bundesausschuss trotz Erfüllung der für eine Überprüfung notwendigen formalen und inhaltlichen Voraussetzungen nicht oder nicht zeitgerecht durchgeführt wurde, vgl. BSG, Urteil vom 04. April 2006 - 1 KR 12/05.

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand

Die am 00.00.0000 geborene Klägerin ist Mitglied der Beklagten. Bei ihr wurde ein Grad der Behinderung von 30 festgestellt. Am 22.06.2010 verordnete der Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie Dr. S. der Klägerin 20 Stunden ambulante Kunsttherapie. Als Diagnose gab er eine rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode (ICD 10 GM F 33.1), eine Somatisierungsstörung (ICD 10 GM F 45.0) sowie eine Panikstörung (ICD 10 GM F 41.0) an. Mit Telefax vom 23.06.2010 beantragte die Klägerin bei der Beklagten die Kostenübernahme für die verordnete Kunsttherapie. Mit Bescheid vom 14.07.2010 lehnte die Beklagte die Kostenübernahme ab. Zur Begründung verwies sie darauf, bei der Kunsttherapie handele sich um ein anthroposophisches Heilmittel, welches nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) gehöre.

Gegen diesen Bescheid legte die Klägerin am 12.08.2010 Widerspruch mit der Begründung ein, es handele sich bei der Kunsttherapie nicht um eine neue Behandlungsmethode. Sie sei bereits seit langem erprobt und zudem effektiv. Darüber hinaus sei sie auch vom Arzt verordnet worden. Das Bundessozialgericht habe schließlich die GKV zur Kostenübernahme ermächtigt.

Die Beklagte holte daraufhin eine gutachterliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung Westfalen-Lippe ein, in der ausgeführt wurde, es stünden im Hinblick auf die bei der Klägerin vorliegenden Diagnosen umfangreiche Behandlungsmöglichkeiten im Rahmen der vertraglichen Versorgung zur Verfügung. Eine Übernahme der Kosten für eine ambulante Kunsttherapie komme aus sozialmedizinischer Sicht nicht in Betracht. Mit Widerspruchsbescheid vom 15.03.2011 wies die Beklagte den Widerspruch als unbegründet zurück.

Hiergegen wendet sich die Klägerin mit ihrer am 13.04.2011 erhobenen Klage. Sie führt an, die DAK und die Barmer GEK würden für Kunsttherapie eine Kostenpauschale übernehmen. Es bestehe ihrer Ansicht durchaus Chancen für einen Heilerfolg bei der Kunsttherapie.

Sie beantragt,

die Beklagte unter Abänderung des Bescheides vom 14.07.2010 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15.03.2011 zu verurteilen, die Kosten für 20 Stunden ambulanter Kunsttherapie zu übernehmen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Zur Begründung wiederholt und vertieft sie ihr Vorbringen aus dem Verwaltungs- und Widerspruchsverfahren.

Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung von Befundbericht Fachärztin für Psychotherapeutische Medizin Dr. L., des Allgemeinmediziners Dr. O., der Dipl-Psychologin X. und des Neurologen und Psychiaters Dr. S ... Daneben hat es eine Stellungnahme des Gemeinsamen Bundesausschusses Abteilung Methodenbewertung zur Kunsttherapie eingeholt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte sowie die beigezogene Verwaltungsakte der Beklagten, deren wesentlicher Inhalt Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist, Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

Die Klage ist zulässig aber nicht begründet.

Die Klägerin wird durch die angefochtenen Bescheide nicht im Sinne des § 54 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) beschwert, da sie nicht rechtswidrig sind. D...