Sächsisches LSG Urteil vom 20.03.2013 - L 8 KA 33/11

Entscheidungsstichwort (Thema)

Vertragsärztliche Versorgung. Zuweisung eines Regelleistungsvolumens. Bindung des Vertragsarztes an Festsetzung. Nichteinhaltung der Vier-Wochen-Frist. Verwaltungsakt. Bestandskraft

Leitsatz (amtlich)

1. Ein Vertragsarzt, der die Zuweisung eines Regelleistungsvolumens (RLV) hat bestandskräftig werden lassen, ist an diese Festsetzung gebunden und kann im nachfolgenden Honorarrechtsstreit nicht mehr deren Fehlerhaftigkeit geltend machen (vgl BSG vom 15.8.2012 - B 6 KA 38/11 R = SozR 4-2500 § 87b Nr 1).

2. Bei der in § 87b Abs 5 S 1 Halbs 2 SGB 5 für die Zuweisung des RLV vorgesehenen Vier-Wochen-Frist handelt es sich um eine bloße Ordnungsfrist, um deren Einhaltung eine Kassenärztliche Vereinigung pflichtgemäß besorgt sein muss, die aber keine Ausschlussfrist in dem Sinne darstellt, dass bei ihrem Verstreichen ein anderes oder gar kein RLV gilt (vgl BSG vom 15.8.2012 - B 6 KA 38/11 R aaO).

Orientierungssatz

1. Ein Vertragsarzt, der die Zuweisung eines Regelleistungsvolumens (RLV) hat bestandskräftig werden lassen, ist an diese Festsetzung gebunden und kann im nachfolgenden Honorarrechtsstreit nicht mehr deren Fehlerhaftigkeit geltend machen (vgl BSG vom 15.8.2012 - B 6 KA 38/11 R = SozR 4-2500 § 87b Nr 1).

2. Bei der in § 87b Abs 5 S 1 Halbs 2 SGB 5 für die Zuweisung des RLV vorgesehenen Vier-Wochen-Frist handelt es sich um eine bloße Ordnungsfrist, um deren Einhaltung eine Kassenärztliche Vereinigung pflichtgemäß besorgt sein muss, die aber keine Ausschlussfrist in dem Sinne darstellt, dass bei ihrem Verstreichen ein anderes oder gar kein RLV gilt (vgl BSG vom 15.8.2012 - B 6 KA 38/11 R aaO).

Normenkette

SGB V a.F. § 87b Abs. 5, § 85 Abs. 4 S. 9

Nachgehend

BSG (Beschluss vom 23.10.2013; Aktenzeichen B 6 KA 34/13 B)

Tenor

I. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Dresden vom 19. Mai 2011 wird zurückgewiesen.

II. Der Kläger trägt die Kosten des Berufungsverfahrens.

III. Die Revision wird nicht zugelassen.

IV. Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf 24.016,97 € festgesetzt.

Tatbestand

Streitig ist die Höhe des vertragsärztlichen Honorars im Quartal II/2009.

Im Bezirk der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) erfolgte die Vergütung der Vertragsärzte ab dem Quartal I/2009 grundsätzlich auf der Basis der Sächsischen Gebührenordnung (SGO) als regionaler Gebührenordnung mit Euro-Preisen. Zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der vertragsärztlichen Tätigkeit wurde je Quartal ein Regelleistungsvolumen (RLV) vorgegeben, bis zu dessen Ausschöpfung die abgerechneten Leistungen, die dem RLV unterlagen, zu den Preisen der SGO vergütet wurden (§ 8 Abs. 1 Satz 2 und 3 des Honorarverteilungsmaßstabes [HVM]). Die Höhe des RLV eines Vertragsarztes ergab sich aus der Multiplikation des vergleichsgruppenspezifischen Fallwertes und der Fallzahl des Arztes im Vorjahresquartal (§ 8 Abs. 2 Satz 2 HVM); für jeden 150 % der durchschnittlichen Fallzahl der Vergleichsgruppe überschreitenden Fall wurde der vergleichsgruppenspezifische Fallwert vermindert (§ 8 Abs. 2 Satz 4 HVM). Die das RLV übersteigenden Leistungen (Restleistungen) wurden mit einem abgestaffelten Preis vergütet (§ 8 Abs. 4 Satz 2 bis 5 HVM).

Dem Kläger, der als Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie in P… an der vertragsärztlichen Versorgung teilnimmt, teilte die Beklagte mit Schreiben vom 27.03.2009 das RLV für das Quartal II/2009 in Höhe von 42.758,20 € mit. Die Neufestsetzung des RLV für dieses und das vorhergehende Quartal lehnte die Beklagte mit bestandskräftig gewordenem Bescheid vom 17.02.2009 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 06.07.2010 ab.

Mit Honorarbescheid vom 26.10.2009 setzte die Beklagte das Honorar des Klägers für das Quartal II/2009 auf 47.663,62 € fest; dabei überschritt der angeforderte RLV-relevante Leistungsbedarf von 66.775,17 € das RLV von 42.758,20 € um 24.016,97 €. Der Kläger legte Widerspruch ein und rügte das zugrunde gelegte RLV sowie die unzureichende Vergütung der zeitgebundenen psychiatrischen Gesprächsleistungen. Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 27.04.2010 zurück. Die Vergütung der psychiatrischen Gesprächsleistungen könne bei Überschreitung des RLV geringer sein. Über die Neufestsetzung des RLV sei in einem gesonderten Verfahren zu entscheiden.

Der Kläger hat am 02.06.2010 beim Sozialgericht Dresden (SG) Klage erhoben. Er erhalte weder ein angemessenes RLV noch eine angemessene zeitbezogene Vergütung. Obwohl er nach zwei Praxisschließungen die Versorgung der Patienten übernommen habe, sei sein RLV nicht erhöht worden. Erst ab dem Quartal III/2009 sei ihm mit Bescheid vom 16.07.2010 eine Minderung der Fallzahlabstaffelung zugestanden worden. Die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) und die Vorgaben des § 87 Abs. 2c Satz 6 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zur Vergütung zeitgebundener Leistungen seien verletzt.

Mit Urteil vom 19.05.2011 hat das SG die Klage abgewiesen. Die Festsetzung des RLV für das streitige Quartal...