Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Kostenabgrenzung zwischen Kranken- und Pflegeversicherung bei Pflegebedürftigen, die einen besonders hohen Bedarf an behandlungspflegerischen Leistungen haben (Kostenabgrenzungs-Richtlinien) nach § 17 Abs. 1b SGB XI vom 16.12.2016

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Der GKV-Spitzenverband^[1] hat unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen

auf der Grundlage von § 17 Abs. 1b SGB XI

am 16.12.2016 die nachstehenden Richtlinien zur Feststellung des Zeitanteils, für den die Pflegeversicherung bei ambulant versorgten Pflegebedürftigen, die einen besonders hohen Bedarf an behandlungspflegerischen Leistungen haben und die Leistungen der häuslichen Pflegehilfe nach § 36 SGB XI und der häuslichen Krankenpflege nach § 37 Abs. 2 SGB V beziehen, die hälftigen Kosten zu tragen hat, beschlossen. Das Bundesministerium für Gesundheit hat die geänderten Richtlinien mit Schreiben vom 06. Januar 2017 mit Auflagen genehmigt.

[1] Der GKV-Spitzenverband ist der Spitzenverband Bund der Pflegekassen gemäß § 18b SGB XI.

1 Präambel

Ziel der Richtlinien ist es, die Kostenabgrenzung bei gleichzeitiger Erbringung von medizinischer Behandlungspflege nach § 37 Abs. 2 SGB V und körperbezogenen Pflegemaßnahmen im Sinne von § 36 SGB XI durch dieselbe Pflegekraft in Fällen eines besonders hohen behandlungspflegerischen Bedarfs zu regeln.

Für die Kostenaufteilung zwischen Kranken- und Pflegekassen wurden bis zum 31.12.2016 Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) herangezogen, die den anhand des bis dahin geltenden Begutachtungsverfahrens erhobenen Zeitaufwand der von der Pflegekasse zu übernehmenden "reinen" Grundpflege ausweisen. Da der Zeitaufwand ab dem 01.01.2017 im Rahmen der Begutachtung zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit nicht mehr festgestellt wird, kann das Gutachten künftig nicht mehr für eine zeitbezogene Aufteilung der Kostenträgerschaft herangezogen werden. Daher hat der GKV-Spitzenverband nach § 17 Abs. 1 b SGB XI unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes des Spitzenverband Bund der Krankenkassen Richtlinien zur Feststellung des durch die Pflegeversicherung zu tragenden Zeitanteils zu erlassen.

Diese Richtlinien regeln, nach welchem Verfahren die Zeitanteile zur Abgrenzung der Kosten zwischen SGB V und SGB XI ab dem 01.01.2017 festgestellt werden.

2 Vorgaben des Gesetzgebers

Gemäß § 17 Abs. 1b SGB XI hat der GKV-Spitzenverband Richtlinien zur Feststellung des Zeitanteils, für den die Pflegeversicherung bei ambulant versorgten Pflegebedürftigen, die einen besonders hohen Bedarf an behandlungspflegerischen Leistungen haben und die Leistungen der häuslichen Pflegehilfe nach § 36 SGB XI und der häuslichen Krankenpflege nach § 37 Abs. 2 SGB V beziehen, die hälftigen Kosten zu tragen hat, zu erlassen. Von den Leistungen der häuslichen Pflegehilfe nach § 36 SGB XI sind dabei nur Maßnahmen der körperbezogenen Pflege zu berücksichtigen. Es ist darauf zu achten, dass die bisherige leistungsrechtliche Zuordnung von Maßnahmen zur Pflegeversicherung und Krankenversicherung unter Umsetzung der Vorgaben der maßgeblichen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) vom 17.06.2010 (B 3 KR 7/09 R) unverändert bleibt. In der Gesetzesbegründung zu § 17 Abs. 1b SGB XI wird sowohl eine pauschale als auch eine einzelfallbezogenen Feststellung des durch die Pflegeversicherung zu tragenden Zeitanteils in Erwägung gezogen.

3 Geltungsbereich

Diese Richtlinien umfassen Fälle von ambulant versorgten Pflegebedürftigen, die einen besonders hohen Bedarf an behandlungspflegerischen Leistungen haben und Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach § 37 SGB V sowie Leistungen der häuslichen Pflegehilfe nach § 36 SGB XI durch dieselbe Pflegekraft beziehen.

Ein besonders hoher Bedarf an medizinischer Behandlungspflege liegt vor, wenn rund um die Uhr, also 24 Stunden am Tag, die Anwesenheit/Interventionsbereitschaft einer geeigneten Pflegefachkraft zur individuellen Kontrolle und Einsatzbereitschaft und zur Durchführung der notwendigen behandlungspflegerischen Maßnahmen erforderlich ist, da wegen der Schwere und Dauer der Erkrankung akute gesundheits- oder lebensgefährdende Veränderungen der Vitalfunktionen mit der Notwendigkeit zur sofortigen medizinischen Intervention zu unvorhersehbaren Zeiten wiederkehrend eintreten können (sog. "Intensivpflege"). Einem 24-Stunden-Bedarf in diesem Sinne steht nicht entgegen, wenn die Versorgung stundenweise anderweitig, z. B. durch Angehörige, übernommen wird.

4 Verfahren bis 31.12.2016

Für Versicherte mit einem rund-um-die-Uhr bestehenden Intensivpflegebedarf hat das Bundessozialgericht (BSG) mit Urteil vom 17. 06.2010 (B 3 KR 7/09 R) entschieden, dass bei gleichzeitigem Erbringen von medizinischer Behandlungspflege nach § 37 Abs. 2 SGB V und Grundpflege (sowie ggf. hauswirtschaftlicher Versorgung) nach § 36 SGB XI durch dieselbe Pflegekraft die beiden Leistungsansprüche grundsätzlich gleichberechtigt nebeneinander ste-hen. Die Kosten für die Zeiten gleichzeitiger Erbringung sind somit zu gleichen Teilen von der Kranken- und Pflegekasse zu übernehmen.

Auf dieser Grundlage erfolgte die Kostenabgrenzung zwischen Kranken- und Pflegekasse bis zum 31.12.2016 wie folgt:

In Fällen der über 24 Stunden täglich erforderlichen häuslichen Krankenpflege hatte der MDK den zeitlichen Aufwand der verrichtungsbezogenen krankhei...