Pflegesachleistungen

Zusammenfassung

Begriff

Wird ein Pflegebedürftiger zu Hause von zugelassenen ambulanten Pflegediensten gepflegt, kann Pflegesachleistung zum Tragen kommen. Es besteht ein Anspruch auf körperbezogene Pflegemaßnahmen, pflegerische Betreuungsmaßnahmen und Hilfen bei der Haushaltsführung. Der Leistungsumfang ist vom jeweiligen Pflegegrad abhängig.

Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung

Sozialversicherung: Die gesetzliche Grundlage für die Pflegesachleistung ist die § 36 SGB XI. Weitere Regelungen ergeben sich aus dem Gemeinsamen Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes und den Verbänden der Pflegekassen auf Bundesebene (GR v. 14.11.2023).

1 Leistungsanspruch

Die Pflegesachleistung beinhaltet den Anspruch auf

• körperbezogene Pflegemaßnahmen,
• pflegerische Betreuungsmaßnahmen und
• Hilfen bei der Haushaltsführung

in häuslicher Umgebung oder häuslicher Betreuung. Der Anspruch besteht auch, wenn der Pflegebedürftige in einer Altenwohnung oder einem Altenwohnheim lebt. Hierbei ist es unerheblich, ob der Pflegebedürftige die Haushaltsführung eigenverantwortlich regeln kann oder nicht.

Der Anspruch auf Pflegesachleistung ist ausgeschlossen, wenn sich der Pflegebedürftige in einem zugelassenen Pflegeheim aufhält. In diesem Fall besteht ein Anspruch auf vollstationäre Pflegeleistungen.^[1]

Wichtig

Kein Anspruch auf Pflegesachleistung

Pflegebedürftige haben keinen Anspruch auf Pflegesachleistungen, wenn sie sich in

• Krankenhäuser,
• Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen,
• Kindergärten,
• Schulen/Internaten,
• Werkstätten/Wohnheimen für Menschen mit Behinderungen

aufhalten.

[1] GR v. 14.11.2023 zu § 36 SGB XI: Abschn. 1 Abs. 1 und 2; zu § 43 SGB XI.

2 Leistungserbringer

Die Pflegebedürftigen erhalten die körperbezogene Pflegemaßnahmen, pflegerische Betreuungsmaßnahmen und Hilfen bei der Haushaltsführung (häusliche Pflegehilfe) als Sachleistung durch geeignete Pflegekräfte. Diese Pflegekräfte müssen mittelbar oder unmittelbar in einem Vertragsverhältnis zur Pflegekasse stehen. Infrage kommen Pflegekräfte,

• die bei der Pflegekasse angestellt sind^[1]
• die bei einer ambulanten Pflegeeinrichtung nach den §§ 71 Abs. 1, 72 SGB XI angestellt sind,
• mit denen die Pflegekasse einen Vertrag nach § 77 Abs. 1 SGB XI abgeschlossen hat.

[1] § 77 Abs. 2 SGB XI.

3 Leistungsinhalt

Die Pflegesachleistung umfasst im Einzelnen Hilfeleistungen zur

• Beseitigung oder Minderung der

  • Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder

  • Fähigkeiten des Pflegebedürftigen wegen Verlust, Lähmung oder anderen Funktionsstörungen am Stütz- und Bewegungsapparat sowie wegen Funktionsstörungen der inneren Organe oder der Sinnesorgane sowie wegen Störungen des Zentralnervensystems

    oder

• Vermeidung der Verschlechterung der Pflegebedürftigkeit.

Die körperbezogenen Pflegemaßnahmen umfassen

• Waschen, Duschen und Baden,
• Mund- und Zahnpflege,
• Kämmen,
• Rasieren,
• Darm- oder Blasenentleerung,
• mundgerechtes Zubereiten oder die Aufnahme der Nahrung,
• selbstständig Aufstehen und Zu-Bett-Gehen,
• An- und Auskleiden,
• Gehen, Stehen, Treppensteigen und
• das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung.

Die Pflegerischen Betreuungsmaßnahmen umfassen

• die Entwicklung und Aufrechterhaltung einer Tagesstruktur,
• Unterstützungsleistungen zur Einhaltung eines Tag-/Nacht-Rhythmus,
• die Unterstützung bei der räumlichen und zeitlichen Orientierung,
• die Unterstützung bei Hobby und Spiel, z. B. beim Musik hören, Zeitung lesen, Betrachten von Fotoalben, Gesellschaftsspiele spielen sowie
• Spaziergänge in der näheren Umgebung, Ermöglichung des Besuchs von Verwandten und Bekannten, Begleitung zum Friedhof oder zum Gottesdienst.

Die Hilfe bei der Haushaltsführung umfasst

• Einkaufen,
• Kochen,
• Reinigen der Wohnung,
• Spülen,
• Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung oder
• Beheizen,
• Unterstützung bei der Nutzung von Dienstleistungen und
• Unterstützung bei der Regelung von finanziellen und behördlichen Angelegenheiten.

Darüber hinausgehende Leistungen sind nicht zu erbringen. Die Pflege soll als aktivierende Pflege erbracht werden.

Werden die verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen (z. B. An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen ab Kompressionsklasse 2, oro/tracheale Sekretabsaugung, Einmalkatheterisierung) im Rahmen der häuslichen Krankenpflege nach § 37 SGB V durch einen ambulanten Pflegedienst erbracht, können diese Maßnahmen nicht gleichzeitig als Pflegesachleistung erbracht werden.

4 Leistungshöhe

Pflegebedürftige haben Anspruch auf Pflegesachleistungen bis zu

761 (724 EUR bis 31.12.2023)	monatlich bei Pflegegrad 2
1.432 EUR (1.363 EUR bis 31.12.2023)	monatlich bei Pflegegrad 3
1.778 EUR (1.693 EUR bis 31.12.2023	monatlich bei Pflegegrad 4
2.200 EUR (2.095 EUR bis 31.12.2023)	monatlich bei Pflegegrad 5

Soweit ein höherer Pflegebedarf besteht, der vom Pflegebedürftigen nicht finanziert werden kann, besteht ggf. ein Anspruch gegen den Sozialhilfeträger. Fahrkosten, die bei den Einsätzen der Pflegekräfte notwendig werden, sind nicht gesondert zu erstatten.

Wichtig

Pflegesachleistung für keinen vollen Kalendermonat

Besteht der Anspruch auf Pflegesachleistung nicht für einen vollen Kalendermonat (z. B. ...