LSG Rheinland-Pfalz Urteil vom 31.08.2010 - L 5 KA 18/10

Entscheidungsstichwort (Thema)

Vertragsärztliche Versorgung. sachlich-rechnerische Richtigstellung der Honorarabrechnung. Abrechnungsbefugnis in versorgungsbereichsübergreifender Gemeinschaftspraxis im Vertretungsfall

Leitsatz (amtlich)

In einer versorgungsbereichsübergreifenden Gemeinschaftspraxis darf der Gesellschafter, der nur zur hausärztlichen Versorgung zugelassen ist, auch im Vertretungsfall keine Leistungen abrechnen, deren Abrechnung dem fachärztlichen Versorgungsbereich vorbehalten ist.

Nachgehend

BSG (Urteil vom 14.12.2011; Aktenzeichen B 6 KA 31/10 R)

Tenor

1. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 13.01.2010 wird zurückgewiesen.

2. Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.

3. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Streitig sind sachlich-rechnerische Richtigstellungen des vertragsärztlichen Honorars der Quartale 4/2006 sowie 1 und 3/2007.

Der Klägerin wurde mit Beschluss des Zulassungsausschusses für Ärzte im Regierungsbezirk Koblenz vom 27.02.2002 die Führung einer versorgungsbereichsübergreifenden Gemeinschaftspraxis in N genehmigt. Im Beschluss heißt es u.a., die Ärzte seien davon unterrichtet, dass die Genehmigung zur Führung einer Gemeinschaftspraxis die gemeinsame Ausübung vertragsärztlicher Tätigkeit auf gemeinsame Rechnung beinhaltet. Sie seien ferner darüber belehrt, dass der Vertragsarzt seine Tätigkeit - vom Falle erlaubter Vertretung abgesehen - persönlich auszuüben habe und dass dem Wunsche der Patienten nach Behandlung durch einen bestimmten Arzt der Gemeinschaft Rechnung zu tragen ist. Der Gesellschafter Dr. G ist Internist mit Schwerpunkt Gastroenterologie und nimmt an der fachärztlichen Versorgung teil. Der Gesellschafter Dr. S ist Internist ohne Schwerpunktbezeichnung und nimmt an der hausärztlichen Versorgung teil; sein Antrag gemäß § 73 Abs. 1 a Satz 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) auf gleichzeitige Teilnahme an der haus- und fachärztlichen Versorgung blieb erfolglos (Beschluss des Zulassungsausschusses vom 10.12.2006), zwischenzeitlich wurde ihm jedoch mit Beschluss des Zulassungsausschusses vom 16.06.2009 für die Zeit vom 01.07.2009 bis 30.06.2011 die Durchführung von Koloskopien genehmigt. Nachdem die Rechtsvorgängerin der Beklagten auch nach Ablauf der Übergangsbestimmungen des früheren Hausarzt-Vertrages (jeweils Anlage 5 zum Bundesmantelvertrag-Ärzte - BMV-Ä - bzw. Bundesmantelvertrag Ärzte/Ersatzkassen - EKV-Ä -) zum 31.12.2002 die Abrechnung der vom hausärztlichen Praxispartner erbrachten fachärztlichen Leistungen nicht beanstandet hatte, wies die Beklagte die Klägerin mit Schreiben vom 13.12.2005 darauf hin, dass bei praxisinterner Vertretung hinsichtlich der Abrechnungsgenehmigung auf den Status des ausführenden, nicht des vertretenen Arztes abzustellen sei; es werde gebeten, dies ab dem 01.01.2006 zu berücksichtigen. Mit Bescheiden vom 25.01.2007 (Quartal 4/2006), 01.06.2007 (Quartal 1/2007) und 19.10.2007 (Quartal 3/2007) führte die Beklagte eine sachlich-rechnerische Korrektur der Quartalsabrechnungen durch und strich u.a. den Ansatz der Nr. 13400 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen (EBM-Ä) " Zusatzpauschale Ösophago-Gastroduodenoskopie" in insgesamt 31 Behandlungsfällen (ein Ansatz im Quartal 4/2006, drei Ansätze im Quartal 1/2007 sowie 27 Ansätze im Quartal 3/2007), da die jeweiligen Leistungen von dem an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Praxispartner erbracht worden waren. Die Widersprüche der Klägerin, die unter Berufung auf ein Schreiben der Kassenärztlichen Bundesvereinigung vom 12.06.2007 geltend machte, die Leistungen nach Nr. 13400 EBM-Ä dürften trotz fehlender Teilnahme an der fachärztlichen Versorgung vom hausärztlichen Praxispartner vertretungshalber für den an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Praxispartner erbracht werden, wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheiden vom 08.05.2008 zurück. Zwar sei eine wechselseitige Vertretung unter Berücksichtigung des Weiterbildungsrechts generell möglich, jedoch müsse bei Erbringung genehmigungspflichtiger Leistungen im Vertretungsfall der Vertreter über die entsprechende Genehmigung verfügen und für die Abrechnung von Leistungen im Vertretungsfall sei der Zulassungsstatus des Vertreters maßgebend. Dieser könne nur Leistungen abrechnen, die nach den Bestimmungen des EBM-Ä seinem Zulassungsstatus zugeordnet seien.

Mit der am 28.05.2008 zum Sozialgericht Mainz (SG) erhobenen Klage hat die Klägerin ihr Begehren weiterverfolgt und geltend gemacht, auch wenn der hausärztliche Praxispartner nicht über eine Abrechnungsgenehmigung nach § 73 Abs. 1 a SGB V zur Erbringung der Leistungen nach Nr. 13400 EBM-Ä verfüge, verbiete das Gesetz gemäß § 32 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) die vertretungsweise Erbringung der Leistungen nicht. Aus der Präambel Nr. 4 zu Nr. 13.1 EBM-Ä ergebe sich, dass Internisten ohne Schwerpunkt die Leistungen nach Nr. 13400 EBM-Ä berechnen dürften. Das Vorgehen der Beklagten ...