LSG Rheinland-Pfalz Urteil vom 19.07.2007 - L 5 KR 228/06

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Krankenhaus. Herzkatheteruntersuchung nach Sones. keine weitere Vergütung für Gefäßnaht

Orientierungssatz

Ausgehend vom Grundprinzip des OPS-301 gibt die bei einem Versicherten nach Abschluss einer Herzkatheteruntersuchung nach Sones angelegte Gefäßnaht keine Veranlassung zur zusätzlichen Kodierung der Prozedur 5-388.12. Auch ein geltend gemachter zusätzlicher Aufwand rechtfertigt keine zusätzliche Verschlüsselung der Naht.

Nachgehend

BSG (Urteil vom 18.09.2008; Aktenzeichen B 3 KR 15/07 R)

Tatbestand

Streitig ist nach teilweiser Erledigung der Klage im erstinstanzlichen Verfahren und teilweiser Klagerücknahme im Berufungsverfahren noch ein Anspruch auf weitere Krankenhausbehandlungskosten in Höhe von 1.264,02 € nebst Zinsen.

Im klagenden Krankenhaus, das nach § 108 Nr 2 Sozialgesetzbuch N Fünftes Buch N (SGB V) zugelassen ist, wurde im Rahmen eines stationären Aufenthaltes vom 17.05.2004 bis 19.05.2004 bei der Versicherten der Beklagten Ilse G. (Versicherte) eine Herzkatheteruntersuchung in der Technik nach Sones (OPS 1-275.3) komplikationslos durchgeführt. Diese Technik kommt nach Angaben der Klägerin nur in etwa 20 % ihrer Fälle zur Anwendung. Sie weist eine geringere Komplikationsrate im Hinblick auf Hämatomentwicklung oder Entstehung interventionsbedürftiger Nachblutungen auf, erfordert als zusätzlichen Aufwand allerdings eine abschließende Gefäßnaht; bei der Versicherten wurde sie angewendet, weil diese unter einer ASS-Dauertherapie stand (im Klageverfahren vorgelegte Stellungnahme von Dr M. vom 20.01.2006). Mit Rechnung vom 07.06.2004 stellte die Klägerin für die Behandlung wegen zusätzlicher Kodierung der Gefäßnaht (OPS 5-388.12) und des operativen Einführens eines Katheters in die Arterie (OPS 5-399.3) ausgehend von der Fallpauschale nach DRG F14B ( Gefäßeingriffe außer große rekonstruktive Eingriffe ohne Herz-Lungen-Maschine ohne äußerst schwere CC ) ursprünglich insgesamt 3.325,01 € in Rechnung. Dem Einwand der Beklagten, es sei nur ein zweitägiger stationärer Aufenthalt der Versicherten zur Durchführung der Herzkatheteruntersuchung erforderlich gewesen, hat die Klägerin letztlich im Berufungsverfahren mit einem Abschlag in Höhe von 1.174,69 € Rechnung getragen und somit die für die Behandlung geforderte Vergütung auf noch 2.150,32 € reduziert.

Die Beklagte lehnte die Begleichung der Rechnung vorprozessual ab, weil nach Beurteilung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) N sozialmedizinische Gutachten der Ärztin Fuder vom 21.07.2004, 13.01.2005 und 07.12.2005 N die Kodierung der zusätzlichen Prozeduren nach OPS 5-388.12 und OPS 5-399.3 nicht sachgerecht sei, die Gefäßnaht sei bei Kodierung einer Koronarangiographie nicht zusätzlich zu kodieren; abrechenbar sei somit nur die Fallpauschale nach DRG F44B ( Invasive kardiologische Diagnostik bei koronarer Herzerkrankung ohne äußerst schwere oder schwere CC ).

Nachdem die Klägerin am 16.09.2004 Klage erhoben hat, hat die Beklagte die nach ihrer Ansicht ausgehend von der Fallpauschale nach DRG F44B maßgeblichen Behandlungskosten in Höhe von 886,30 € am 13.06.2005 bezahlt.

Das Sozialgericht (SG) Speyer hat die auf Verurteilung der Beklagten in Höhe eines Betrages von 2.438,71 € "abzüglich eines noch vorzunehmenden Tagesabschlages" nebst 2 % Zinsen über dem Basiszinssatz gerichtete Klage durch Urteil vom 13.10.2006 abgewiesen. Zur Begründung hat es im Einzelnen ausgeführt: Die als echte Leistungsklage zulässige Klage sei unbegründet. Rechtsgrundlage des noch geltend gemachten Vergütungsanspruches, dessen rechnerische Höhe nicht angegriffen werde, sei § 109 Abs 4 S 2 und 3 SGB V iVm dem am 01.01.2000 in Kraft getretenen Krankenhausbehandlungsvertrag (KBV) nach § 112 Abs 2 Nr 1 SGB V zwischen der Rheinland-Pfälzischen Krankenhausgesellschaft und den Landesverbänden der Krankenkassen. Danach seien zugelassene Krankenhäuser im Rahmen ihres Versorgungsauftrages zur Krankenhausbehandlung der Versicherten verpflichtet. Die Behandlungspflicht löse einen Vergütungsanspruch des Leistungserbringers gegenüber dem gesetzlichen Krankenversicherungsträger aus, der unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten entstehe (Hinweis auf BSG 23.07.2002 N B 3 KR 64/01 R). Die Höhe des Vergütungsanspruches richte sich vorliegend gemäß § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) iVm der Verordnung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser vom 13.10.2003 (KFPV 2004) nach einem pauschalierten Entgeltsystem (DRG-Fallpauschalen). Danach sei vorliegend der Verschluss des Gefäßzuganges mittels einer Gefäßnaht Teil der Prozedur 1-275.3 ( Transarterielle Linksherzkatheteruntersuchung: Koronarangiographie, Druckmessung und Ventrikulographie im linken Ventrikel, Druckmessung in der Aorta und Aortenbogendarstellung ), sodass die DRG F44B, nicht aber die DRG F14B für die Rechnungserstellung heranzuziehen gewesen sei. Der für die DRG F44B anzusetzende Rechnungsbetrag sei von de...