LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 29.08.2002 - L 16 KR 43/01

rechtskräftig

Verfahrensgang

SG Düsseldorf (Entscheidung vom 19.02.2001; Aktenzeichen S 1 KR 33/00)

Nachgehend

BSG (Urteil vom 24.07.2003; Aktenzeichen B 3 KR 28/02 R)

Tenor

Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 19. Februar 2001 wird zurückgewiesen. Außergerichtliche Kosten haben die Beteiligten einander auch für das Berufungsverfahren nicht zu erstatten. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Streitig ist die Höhe der Vergütung für eine stationäre Behandlung eines Versicherten der Beklagten.

Die klagende GmbH ist Trägerin des ...-Krankenhauses in R ...- ..., das ein Plankrankenhaus ist. Nach dem Feststellungsbescheid der Bezirksregierung Münster vom 24.08.1980 idF des Änderungsbescheides vom 03.11.1997 sind für das Krankenhaus u.a. die Fachabteilungen "Allgemeine Chirurgie" und "Orthopädie (Belegabteilung)" festgesetzt. Die einschlägige Pflegesatzvereinbarung für das Jahr 1998 enthält unter dem Abschnitt I "Voraussichtliche Leistungsstrukturen" Ziffer 2 folgende Regelung:

"Die auf der Grundlage des Antrages des Krankenhauses vereinbarten Abteilungspflegesätze sowie der Basispflegesätze (§ 13 BPflV) und Fallpauschalen und Sonderentgelte (§ 11 BPflV) sind in den Anlagen V2, V3, K5, K6 und K7 zu dieser Vereinbarung dargestellt. Im übrigen gilt der Grundsatz, dass nicht vereinbarte Fallpauschalen und Sonderentgelte im Notfall sowie dann abrechnungsfähig sind, wenn sie dem Versorgungsauftrag entsprechen."

In der Anlage V 3 "Fallpauschale für die Fachabteilung" ist für die Fachabteilung 23 "Orthopädie" eine Fallpauschale 17.13 aufgeführt, nicht aber für die Fachabteilung 15 "Allgemeine Chirurgie".

In der chirurgischen Abteilung des ...-Krankenhauses wurde das Mitglied der Beklagten ...- ... vom 20.04. bis 06.05.1998 wegen eines Kreuzbandrisses stationär behandelt (Einsetzen einer Kreuzbandplastik). Die Klägerin stellte der Beklagten hierfür die Fallpauschale 17.13 in Höhe von DM 10154,23 in Rechnung (Rechnungsdatum 22.07.1998). In einem Begleitschreiben ist u.a. ausgeführt, es sei gemäss § 14 Abs. 2 Satz 2 der Bundespflege satzverordnung (BPflV) der Pflegesatz der zuletzt aufnehmenden Fachabteilung zu berechnen. Demnach sei unerheblich, welche Abteilung die Leistung erbracht habe. Die Beklagte überwies lediglich DM 7700,49. Die Fallpauschale 17.13 sei ausdrücklich für die Belegabteilung "Orthopädie" vereinbart. Eine Abrechnung dieser Fallpauschale über die Hauptabteilung Chirurgie sei nicht möglich.

Hiergegen hat die Klägerin am 11.02.1999 Klage erhoben. Das ...-Krankenhaus sei als Plankrankenhaus gemäss § 108 Nr. 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) in den Krankenhausplan des Landes aufgenommen. Mit der Behandlung des Versicherten der Beklagten in der Chirurgischen Abteilung habe sich die Klägerin im Rahmen des Versorgungsvertrages bewegt, wie er im Disziplinen-Spiegel des Feststellungsbescheides der Bezirksregierung festgelegt sei. Der darin fixierte Versorgungsauftrag sei einer einschränkenden Regelung durch die Pflegesatzvereinbarung entzogen. Bereits nach dem Wortlaut des § 14 Abs. 3 Satz 1 und Abs. 4 Satz 1 BPflV müßten Fallpauschalen bzw. Sonderentgelte unabhängig von dem jeweiligen krankenhausindividuellen Pflegesatzverfahren zwingend erhoben werden, d.h. sie müßten berechnet werden, sofern ein subsummierbarer Abrechnungsfall vorliege. Die Funktion der Pflegesatzvereinbarung bestehe im Wesentlichen darin, den Leistungsrahmen und die Kostenentwicklung festzuschreiben, welche für die Bemessung des jeweiligen Pflegesatzes maßgeblich seien. Der Sanktionsmechanismus der §§ 11, 12 BPflV trete ein, sofern die in der Pflegesatzvereinbarung vor auskalkulierten Leistungsvolumina überschritten würden. Die Bundespflegesatzverordnung enthalte keine Norm, die ein Abrechnungsverbot statuiere.

Die Klägerin hat beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, 2444,74 DM nebst 2 % Zinsen über dem jeweiligen Basiszinssatz der Europäischen Zentralbank ab 09.08.1998 zu zahlen.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat an ihrer bislang vertretenen Auffassung festgehalten. Nach § 14 Abs. 1 Satz 2 BPflV dürften Fallpauschalen und Sonderentgelte nur im Rahmen des Versorgungsauftrages abgerechnet werden. Dieser werde durch die Pflegesatzvereinbarung konkretisiert. Die streitige Fallpauschale 17.13 sei im bundesweiten Entgeltkatalog der Gruppe 17 "Operationen an den Bewegungsorganen" zugeordnet. In der Weiterbildungsordnung der Ärztekammer Westfalen-Lippe würden " ... Erkrankungen, Verletzungen und Verletzungsfolgen der Stütz- und Bewegungsorgane ..." dem Fachgebiet Orthopädie zugerechnet. Unter Berücksichtigung der vorhandenen Abteilungen und der medizinischen Zuordnung innerhalb der Weiterbildungsordnung sei die Fallpauschale 17.13 folglich für die Fachabteilung "Orthopädie" des Elisabeth-Krankenhauses vereinbart worden. Eine entsprechende Vereinbarung für die Fachabteilung "Chirurgie" sei nicht getroffen worden. Die Formulierung des Satzes 2 des Abschnit...