LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 23.03.1999 - L 5 KR 2/99

rechtskräftig

Verfahrensgang

SG Detmold (Entscheidung vom 30.10.1998; Aktenzeichen S 2 KR 44/98)

Nachgehend

BSG (Beschluss vom 08.12.1999; Aktenzeichen B 12 KR 19/99 B)

BSG (Aktenzeichen B 3 KR 23/99 R)

Tenor

Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Detmold vom 30.10.1998 wird zurückgewiesen. Die Beklagte trägt auch im Berufungsverfahren die Kosten des Klägers.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten darüber, ob der Kläger vom 01.10. bis 31.12.1997 Anspruch auf häusliche Krankenpflege hat.

Der ... geborene Kläger ist bei der Beklagten krankenversichert. Der behandelnde praktische Vertragsarzt Dr. G verordnete für die Zeit vom 01.10. bis 31.12.1997 häusliche Krankenpflege. Der Kläger leide unter Angiopathie, Arthrose, Diabetes mellitus, Inkontinenz, Krampfleiden, Polyneuropathie, Varicosis. Es wurden einmal täglich bzw. siebenmal wöchentlich Salbeneinreibungen, Insulininjektionen, Blutzuckerkontrollen und Blutdruckmessungen verordnet.

Mit Bescheid vom 23.10.1997 lehnte die Beklagte es ab, die verordnete häusliche Krankenpflege zu gewähren, weil der Einsatz von Fachpersonal nicht zwingend erforderlich sei. Es handele sich um Leistungen der Grundpflege, für die eine Kostenübernahme bzw. -beteiligung nicht erfolgen könne.

Am 07.11.1997 wurde mit der Begründung Widerspruch erhoben, die Tochter des Klägers könne die begehrten Leistungen nicht mehr erbringen. Das Verhältnis zu ihrem Vater sei sehr angespannt und für sie in zunehmendem Maße schwer zu ertragen.

Mit Widerspruchsbescheid vom 25.02.1998 wies die Beklagte den Widerspruch aus den Gründen des angefochtenen Bescheides zurück. Im übrigen machte sie darauf aufmerksam, daß die Tochter des Klägers die begehrten Leistungen erbringen könne, so daß jedenfalls ein Anspruch auf häusliche Krankenpflege an § 37 Abs. 3 SGB V scheitere.

Am 19.03.1998 ist Klage aus den Gründen des Widerspruchs erhoben worden.

Nachdem im Verhandlungstermin klargestellt worden war, daß die Tochter des Klägers zwar im selben Haus wie ihre Eltern, nicht jedoch in derselben Wohnung wohne, gab das Sozialgericht mit Urteil vom 30.10.1998 der Klage statt. Zur Begründung führte es aus, der Kläger habe einen Kostenerstattungsanspruch gemäß § 13 Abs. 3 SGB V. Bei den begehrten Leistungen handele es sich sehr wohl um solche der häuslichen Krankenpflege im Sinne von § 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V bzw. der einfachen Behandlungspflege. Dies sei wegen der Blutzuckertests und Insulininjektionen dem Urteil des Bundessozialgerichts vom 19.02.1998, Az. B 3 P 3/97 R, zu entnehmen. Des weiteren sei dem Urteil des Bundessozialgerichts vom 17.04.1996, Az. 3 RK 28/95, zu entnehmen, daß auch einfache medizinische Behandlungspflege, die keine besondere medizinische Sachkunde erfordere, Behandlungspflege im Sinne des § 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V sein könne; im vorliegenden Fall gelte dies für die Salbeneinreibungen und die Blutdruckmessungen. Da die Tochter des Klägers nicht in der Wohnung des Klägers lebe, greife auch nicht die anspruchsausschließende Norm des § 37 Abs. 3 SGB V ein. Deswegen könne es dahingestellt bleiben, ob und wieweit die Tochter des Klägers überhaupt in der Lage sei, die streitbefangenen behandlungspflegerischen Maßnahmen sach- und fachgerecht auszuführen.

Gegen dieses ihr am 04.12.1998 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 04.01.1999 Berufung eingelegt und zur Begründung vorgetragen, die Kosten der streitbefangenen Behandlungspflege beliefen sich auf ca. 2.700,-- DM. Daß es sich bei den begehrten Leistungen nicht um Behandlungspflege im Sinne von § 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V handele, erscheine auch sachgerecht, weil der Kläger bereits Leistungen nach der Pflegestufe II erhalte. Eine Trennung nach den einzelnen Verrichtungen sei eine willkürliche Zäsur innerhalb eines einheitlichen Lebenssachverhaltes. In Fallgestaltungen dieser Art dränge es sich geradezu auf, daß der mehrmals täglich erscheinende Pflegedienst die streitbefangenen Verrichtungen gleichzeitig mit den Leistungen nach dem SGB XI durchführe. Anderenfalls könne der Pflegedienst zusätzlich zu der Vergütung der Grundpflege die Einsatzpauschale einer Behandlungspflege abrechnen.

Die Beklagte beantragt,

unter Änderung des angefochtenen Urteils die Klage abzuweisen.

Der Kläger beantragt sinngemäß,

die Berufung zurückzuweisen.

Er meint, daß ihm die vom Sozialgericht zugesprochenen Leistungen zustünden.

Wegen weiterer Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird Bezug gemommen auf die Gerichtsakte und die Verwaltungsakte der Beklagten, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind.

Entscheidungsgründe

Der Senat durfte verhandeln und entscheiden, obwohl für den Kläger im Termin niemand anwesend war. Das folgt aus den §§ 124, 126 SGG. Auf diese Möglichkeit ist der Kläger in der Terminsnachricht hingewiesen worden.

Die zulässige Berufung ist unbegründet. Das Sozialgericht hat der Klage zu Recht stattgegeben. Die angefochtenen Bescheide sind rechtswidrig. Die Beklagte hat es zu Unrecht abgelehnt, dem Kläger die für d...