LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 20.04.2016 - L 1 KR 363/15

Entscheidungsstichwort (Thema)

Voraussetzungen eines Kostenerstattungsanspruchs des Versicherten gegenüber der Krankenkasse für eine Kataraktoperation

Orientierungssatz

1. Der Kostenerstattungsanspruch des Versicherten gegenüber dessen Krankenkasse setzt nach § 13 SGB 5 u. a. voraus, dass dieser die geltend gemachte Leistung als Sachleistung beanspruchen kann.

2. Die Implantation einer asphärischen Intraocularlinse bei fortgeschrittenem Grauen Star - Katarakt - wird grundsätzlich von dem gemäß § 87 Abs 1 SGB 5 zu vereinbarenden Einheitlichen Bewertungsmaßstab - hier: dem EBM 2010 - erfasst.

3. Ab 2007 wurde ein "A" zur Kennzeichnung von Kategorien der Intraokularlinsen eingeführt. Intraoculäre Eingriffe, deren Kategorie mit einem "A" gekennzeichnet ist, sind nur dann berechnungsfähig und damit zu Lasten der Krankenkasse durchführbar, wenn eine medizinische Begründung zur Implantation einer Sonderform der Intraocularlinse und eine Genehmigung der zuständigen Krankenkasse vorliegt.

Tenor

Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 21.05.2015 geändert und die Klage abgewiesen.

Kosten sind in beiden Rechtszügen nicht zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Der Kläger nimmt die Beklagte auf Kostenerstattung für Kataraktoperationen in Anspruch.

Der 1932 geborene Kläger ist bei der Beklagten mit Anspruch auf Kostenerstattung (§ 13 Abs. 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch - SGB V) versichert. Im Jahr 2010 bestand bei ihm ein fortgeschrittener Grauer Star (Katarakt) mit Visuswerten von 0,2 auf beiden Augen. Am 13.09.2010 und 20.09.2010 unterzog sich der Kläger ambulanten Operationen und ließ sich Intraocularlinsen in das linke und rechte Auge einsetzen. Im Rahmen dieser Operationen wurden asphärische Linsen - Linsen mit einer besonderen Oberfläche zur Vermeidung von Abbildungsfehlern - eingesetzt.

Nach Abschluss der Operationen beantragte der Kläger bei der Beklagten unter Vorlage diverser Rechnungen die anteilige Erstattung der von ihm aufgewandten Kosten. Dies lehnte Beklagte am 04.11.2010 im Rahmen eines mit dem Kläger geführten Telefonats ab und teilte mit, dass es sich bei den durchgeführten Operationen um außervertragliche Leistungen gehandelt habe.

Mit dem hiergegen erhobenen Widerspruch vertrat der Kläger die Auffassung, es sei nicht einsichtig, dass eine Kostenerstattung vollständig abgelehnt werde, zumal die Behandlung medizinisch notwendig gewesen sei. In diesem Zusammenhang legte der Kläger ein Attest der ihn behandelnden Augenärzte vom 10.11.2010 vor. Diese führten dort u.a. aus, dass aufgrund des vorliegenden Katarakts beidseitig die Operation des rechten Auges am 13.09.2010 und des linken Auges am 20.09.2010 medizinisch indiziert gewesen sei. Die Qualitätskriterien zur Abrechnung über die Kassenärztliche Vereinigung (KV) seien erfüllt.

Den Widerspruch wies die Beklagte zurück (Widerspruchsbescheid vom 09.06.2011).

Im Klageverfahren hat der Kläger Rechnungen über einen Gesamtbetrag von 4.901,62 EUR vorgelegt und im Wesentlichen geltend gemacht: Die Beklagte sei im Rahmen der gewählten Kostenerstattung verpflichtet, ihm 25 % der aufgewandten Kosten zu erstatten. Es habe sich bei den durchgeführten Operationen nicht um Maßnahmen der - durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) ausgeschlossenen - refraktiven Chirurgie gehandelt, da ausschließlich der bei ihm vorhandene Graue Star behandelt worden sei. Die streitige Implantation der asphärischen Linsen sei nach Angabe des behandelnden Augenarztes/Chirurgen zur Verbesserung seiner Sehfähigkeit notwendig gewesen.

Der Kläger hat beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 03.11.2010 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 09.06.2011 zu verurteilen, ihm die Gesamtkosten für die ambulanten Augenoperationen i.H.v. 4.901,62 EUR zu 25 %, mithin i.H.v. 1.225,41 EUR, zu erstatten.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat sich auf den angefochtenen Bescheid sowie auf die Rechtsprechung des Landessozialgerichtes (LSG) Niedersachsen-Bremen gestützt und entgegnet: Bei den durchgeführten Maßnahmen handele es sich bei der bis zum 01.01.2012 geltenden Rechtslage um eine nicht der vertragsärztlichen Versorgung zuzuordnende neue Behandlungsmethode. Darüber hinaus hätte der behandelnde Arzt den Kläger auf seine Kostenlast hinweisen und seine Vergütungspflicht schriftlich vereinbaren müssen. Da dies, soweit ersichtlich, nicht geschehen sei, sei der Kläger keinem fälligen Vergütungsanspruch ausgesetzt, so dass ihm vor diesem Hintergrund keine erstattungsfähigen Kosten entstanden seien.

Durch Urteil vom 21.05.2015 hat das SG die Beklagte antragsgemäß verurteilt. Bei der streitigen Operation habe es sich nicht um eine neue Behandlungsmethode gehandelt, da Katarakt-Operationen im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) aufgeführt seien, ohne dass zwischen dem Einsatz unterschiedlicher Linsen differenziert werde. Abgesehen davon sei nicht einsichtig, aus welchen Gründen der Einsatz monofokaler, sphärischer Lins...