LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 09.10.2003 - L 5 KR 233/02

nicht rechtskräftig

Verfahrensgang

SG Köln (Entscheidung vom 07.10.2002; Aktenzeichen S 19 KR 393/01)

Nachgehend

BSG (Aktenzeichen B 3 KR 22/03 R)

Tenor

Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 07.10.2002 geändert. Die Klage wird abgewiesen. Kosten sind nicht zu erstatten. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Vergütung für die von der Klägerin erstatteten Arztberichte.

Die Klägerin betreibt eine krankengymnastische Praxis in C und ist als Leistungserbringerin zugelassen. Sie hat keine Preisvereinbarung mit gesetzlichen Krankenkassen getroffen und gehört auch keiner Vereinigung von Leistungserbringern an, mit denen entsprechende Verträge bestehen. Die Klägerin erbringt gleichwohl fortlaufend krankengymnastische Leistungen im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung auch an Versicherte der Beklagten, die diese regelmäßig nach Maßgabe des zwischen den nordrheinischen Landesverbänden der Krankenkassen und dem Bundesverband selbständiger Physiotherapeuten sowie dem Landesverband nordrhein-westfälischer Krankengymnasten geschlossenen Vertrag über die Erbringung und Vergütung physikalisch-therapeutischer Leistungen vom 25.06.1991 (im Folgenden: Landesvertrag) vergütet.

Die seit dem 01.07.2001 geltende Neufassung der Heilmittel-Richtlinien vom 06.02.2001 (BAnz Beilage Nr. 118a) schreibt in Ziffer 29.5 vor, dass der Therapeut den verordnenden Vertragsarzt nach Abschluss einer Behandlungsserie schriftlich über das Ergebnis der Therapie zu unterrichten hat. Sofern er die Fortsetzung der Therapie für erforderlich hält, ist eine prognostische Einschätzung hinsichtlich der Erreichung des Therapieziels anzugeben. Der Landesvertrag sieht für die Zeit bis 01.08.2002 keine Vergütung für diesen Bericht vor. In einer am 29.06.2001 geschlossenen "Ergänzungsvereinbarung über Höchstpreise für krankengymnastische Leistungen für die Zeit ab 01.07.2001" (Anlage 2a des Landesvertrages) heißt es in einer Protokollnotiz: "Für die Preisvereinbarung ab 01.08.2002 wird für die Position X 9701 (Mitteilung/ Bericht an den Arzt/Übermittlungsgebühr) eine Vergütung unter Berücksichtigung der bis dahin auf Bundesebene geltenden Regelungen zu finden sein." Ab dem 01.08.2002 haben die Parteien des Landesvertrages eine Vergütung von 0,56 Euro vereinbart.

Die Klägerin erbrachte für den bei der Beklagten versicherten Herrn N1 zwischen dem 04.07. und 27.09.2001 krankengymnastische Leistungen. In ihrer Rechnung vom 15.10.2001 forderte sie u.a. für einen Arztbericht einen Betrag von 30,- DM. Die Beklagte setzte in ihrer Rechnungsberichtigung vom 05.12.2001 u.a. diesen Betrag von der Rechnung ab.

Mit der am 28.12.2001 erhobenen Klage hat die Klägerin zunächst eine Vergütung von 30,- DM zuzüglich 3,- DM Verwaltungsaufwand gefordert. Zur Begründung hat sie vorgetragen, seit dem 01.07.2001 sei sie zur Erstellung von Arztberichten verpflichtet. Sie sei nicht bereit, diese aufwändige Tätigkeit kostenfrei zu erbringen. Ihre innerbetriebliche Kalkulation für den entstehenden Aufwand habe eine angemessene Vergütung von 30,- DM ergeben. Später hat die Klägerin aufgrund einer "Nachkalkulation" einen Preis von 8,20 Euro für angemessen gehalten. Die Beklagte hat demgegenüber darauf verwiesen, dass vertraglich eine Vergütung für den fraglichen Zeitraum ausgeschlossen sei und es keinen Grundsatz gebe, dass Nebenleistungen im Zusammenhang mit der Sachleistung gesondert zu vergüten seien.

Mit Urteil vom 07.10.2002 hat das Sozialgericht unter Abweisung der weitergehenden Klage der Klägerin eine Vergütung von 1,40 Euro für den Arztbericht zugesprochen. Mangels einer vertraglichen Regelung komme nur ein Bereicherungsanspruch in Betracht, wobei der objektive Wert des Berichtes entsprechend einem kurzen Bericht eines Arztes zu bemessen sei, der nach dem EBM mit ca. 1,40 Euro zu vergüten sei.

Beide Beteiligte haben die vom Sozialgericht zugelassene Berufung eingelegt. Die Klägerin hält an ihrer Auffassung fest, dass nach dem entstehenden Aufwand eine Vergütung von mindestens 8,20 Euro angemessen sei. Im Übrigen trägt sie ausführlich zur Rechtslage und Unangemessenheit der bestehenden Vergütungsvereinbarung vor. Sie begehrt nunmehr die Feststellung, dass bis zum Abschluss einer vertraglichen Regelung alle von ihr erstellten Arztberichte mit 8,20 Euro zu vergüten seien.

Die Klägerin beantragt,

unter Änderung des Urteils des Sozialgerichts Köln vom 07.10.2002 festzustellen, dass die Beklagte verpflichtet ist, bis zum Abschluss eines Vertrages mit ihr - der Klägerin - oder ihrem Berufsverband Arztberichte nach Ziffer 29.5 der Heilmittel-Richtlinien mit 8,20 Euro zu vergüten.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung der Klägerin zurückzuweisen und unter Änderung des Urteils des Sozialgerichts Köln vom 07.10.2002 die Klage in vollem Umfang abzuweisen.

Sie rügt, die Klägerin habe nicht nachgewiesen, dass sie den Arztbericht tatsächlich erstattet habe. Im Übrigen seien die Sozialgerichte nicht befugt, im Streitfall die "ang...