LSG Niedersachsen-Bremen Urteil vom 29.04.2009 - L 3 KA 84/05

Entscheidungsstichwort (Thema)

Vertragszahnärztliche Versorgung. Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten. allgemeine zahnmedizinische Ausführungen zur Wirtschaftlichkeit der eigenen Behandlungsweise sind nicht ausreichend

Leitsatz (amtlich)

Im Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten ist es nicht ausreichend, wenn die geprüfte Zahnärztin darlegt, dass die eigene Behandlungsweise wirtschaftlich sei, und dies mit allgemeinen zahnmedizinischen Ausführungen begründet.

Tenor

Die Berufungen der Klägerin gegen die Urteile des Sozialgerichts Hannover vom 20. April 2005 werden zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens mit Ausnahme der Kosten der Beigeladenen zu 1. bis 6., die diese selbst tragen.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Der Streitwert wird auf 4.446,46 Euro festgesetzt.

Tatbestand

Die Klägerin wendet sich gegen die Kürzung ihres vertragszahnärztlichen Honorars wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise in den Quartalen III/2000 und IV/2000.

Die Klägerin ist seit dem 25. April 1991 als Zahnärztin in P. zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen. In den Quartalen III/2000 und IV/2000 wurde sie einer Wirtschaftlichkeitsprüfung unterzogen. Streitige Gebührennummern (Geb.Nrn.) sind 10-üZ (Behandlung empfindlicher Zahnflächen, für jede Sitzung) des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für vertragszahnärztliche Leistungen (BEMA-Z, in der bis zum 31. Dezember 2003 geltenden Fassung), 25-Cp (indirekte Überkappung zur Erhaltung der gefährdeten Pulpa, ggf. einschließlich des provisorischen oder temporären Verschlusses der Kavität), 49-Exc1 (Excision von Schleimhaut oder Granulationsgewebe für das Gebiet eines Zahnes) und 106-sK (Beseitigen scharfer Zahnkanten oder störender Prothesenränder oder ähnliches, Ätzungen flächenhafter Milchzahn-Karies, je Sitzung) in beiden Quartalen und zusätzlich nur im 3. Quartal 2000 die Geb.Nr. 45-X3 (Entfernen eines tieffraktuierten Zahnes einschließlich Wundversorgung).

Der Klägerin wurde mit Schreiben vom 17. September 2001 für das 3. Quartal 2000 und mit Schreiben vom 14. Januar 2002 für das 4. Quartal 2000 mitgeteilt, dass von den zu 1. bis 6. beigeladenen gesetzlichen Krankenkassen und der zu 7. beigeladenen Kassenzahnärztlichen Vereinigung Niedersachsen (KZVN) ein gemeinsamer Prüfantrag zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der gesamten Abrechnung, insbesondere der Geb.-Nrn. 03-Zu, 25-Cp, 33-Phys und 106-sK für das 3. Quartal 2000 und 10-üZ, 13e bis 13g, 25-Cp, 33-Phys, 105-Mu und 106-sK für das 4. Quartal gestellt worden sei.

Mit Bescheiden vom 11. Juni 2002 wurde vom Prüfungsausschuss II bei der Beigeladenen zu 7. das Honorar im 3. Quartal 2000 um 2.040,18 Euro und im 4. Quartal 2000 um 2.406,28 Euro gekürzt. Die Klägerin werde mit allen allgemeinen Vertragszahnärzten in Niedersachsen verglichen. Sie habe im 3. Quartal 2000 190 Behandlungsfälle zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgerechnet. Der durchschnittliche Fallwert der Klägerin betrage im 3. Quartal 2000 231,93 DM, der der Vergleichsgruppe 152,47 DM, so dass sich eine Überschreitung in Höhe von 52,12 % ergebe, nach einer rechnerischen Richtigstellung der Geb.Nr. 33-Phys betrage der durchschnittliche Fallwert der Klägerin 225,42 DM, so dass die Überschreitung noch 47,85 % betrage.

Die Klägerin hatte die streitbefangenen Einzelleistungen im Quartal III/2000 wie folgt abgerechnet:

Geb.Nrn.	Klägerin je 100 Behandlungsfälle	Vergleichsgruppe je 100  Behandlungsfälle	Abweichung in %
10-üZ	40,00	12,43	221,80 %
25-Cp	78,42	19,71	297,87 %
45-X3	8,42	3,45	144,06 %
49-Exc1	21,58	7,82	175,96 %
106-sk	107,37	20,24	430,48 %

Der Prüfungsausschuss II bei der Beigeladenen zu 7. berechnete den unwirtschaftlichen Mehraufwand wie folgt:

Geb.Nrn.	anerkannt je 100 Behandlungsfälle	Anzahl der anerkannten Behandlungsfälle	Unwirtschaftlicher Mehrbedarf
10-üZ	24,86	47	29 x 6 Punkte = 174 Punkte
25-Cp	42,53	72	77 x 12 Punkte = 924 Punkte
45-X3	5,18	10	6 werden in 2 X1 und 4 X2 umgesetzt = 130 Punkte
49-Exc1	15,64	30	11 x 10 Punkte = 110 Punkte
106-sk	40,48	77	127 x 10 Punkte = 1270 Punkte

Zudem solle die Patientenkartei so weitgehend wie möglich ein Spiegelbild der durchgeführten Behandlungsmaßnahmen sein. Behandlungsdaten auf den Erfassungsunterlagen stimmten nicht immer mit den Daten in der Karteikarte überein. Die erforderlichen Angaben abgerechneter Leistungen seien teilweise unvollständig in der Patientenkartei vermerkt. Nach der Kürzung in Höhe von 3.990,24 DM (= 2.040,18 Euro) verbleibe der Klägerin ein durchschnittlicher Fallwert in Höhe von 204,95 DM, der den der Vergleichsgruppe um 34,42 % überschreite.

Im 4. Quartal 2000 habe die Klägerin 205 Behandlungsfälle abgerechnet. Der durchschnittliche Fallwert betrage im 4. Quartal 2000 241,28 DM, der der Vergleichsgruppe 137,82 DM, so dass sich eine Überschreitung von 75,07 % ergebe. Auch nach der rechnerischen Richtigstellung der Geb.Nr. 33-Phys, wonach der durchschnittliche Fallwert noch 229,40 DM ergebe...