LSG Berlin-Brandenburg Urteil vom 19.02.2020 - L 9 KR 54/17

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Kostenerstattungsanspruch. rückwirkend festgestellte Versicherung nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB 5. Begrenzung. privatärztlich erbrachte Leistungen

Leitsatz (amtlich)

1. Im Fall der rückwirkend festgestellten Pflichtversicherung nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V sind Kosten, die in der Annahme nicht versichert zu sein, in der Zwischenzeit angefallen sind, weil privatärztliche Leistungen in Anspruch genommen wurden, nach § 13 Abs 3 SGB V zu erstatten.

2. Die Kosten sind in der angefallenen Höhe erstattungsfähig. Eine Begrenzung auf die Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte (entsprechend § 13 Abs 4 S 3 SGB V) ist im Rahmen des § 13 Abs 3 SGB V nicht zulässig.

Tenor

Der Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Frankfurt/Oder vom 3. Januar 2017 wird aufgehoben und der Bescheid der Beklagten vom 05. Januar 2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11. August 2016 wird abgeändert.

Die Beklagte wird verurteilt, dem Kläger weitere Kosten für die ärztliche Behandlung in Höhe von 1.037,46 € zu erstatten.

Die Beklagte trägt die notwendigen außergerichtlichen Kosten des Klägers.

Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Der Kläger begehrt die Erstattung verauslagter Kosten der Krankenbehandlung.

Der 1950 geborene Kläger beantragte bei der Beklagten die Begründung einer rückwirkenden Pflichtversicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 Sozialgesetzbuch/Fünftes Buch (SGB V - Antrag vom 12. März 2015). Er sei erwerbslos und habe seit 2004 von seinem eigenen Vermögen gelebt. Er sei ab diesem Zeitpunkt nicht krankenversichert

Der Kläger war ab Ende 2014 erkrankt. U.a. wurde er ab dem 24. Dezember 2014 bis Mai 2015 in verschiedenen Krankenhäusern und ärztlichen Einrichtungen behandelt, so auch im Nierenzentrum B (Dialyse).

Die Beklagte erhob daraufhin Beiträge rückwirkend für den Versicherungszeitraum ab dem 01. April 2007 (nachzuzahlender Gesamtbetrag: 8.101,77 €, Bescheid vom 12. Mai 2015). Sie übersandte dem Kläger am 9. Juni 2015 eine Krankenversichertenkarte.

Der Kläger beantragte die Erstattung verauslagter Kosten der Krankenbehandlung durch Übersendung von Arztrechnungen (Nierenzentrum B, h Laborverbund B-B GmbH) und einer privatärztlichen Liquidation (des Facharztes für Urologie Dr. U), aus dem Zeitraum März 2015 bis Mai 2015. Die Kosten belaufen sich auf 7.313,31 € insgesamt.

Die Beklagte bat den Kläger u.a. um Übersendung von Zahlungsnachweisen für die eingereichten Rechnungen (und näherer Informationen zu den Leistungserbringern auch der häuslichen Krankenpflege sowie ärztlicher Verordnungen für diese Leistung). Ihm sei zudem am 28. Juli 2015 ein Antrag zur Erstattung von Fahrkosten übersandt worden, dieser sei noch nicht wieder bei der Beklagten eingegangen. Eine Erstattung von Apothekenrechnungen sei erfolgt. Eine Erstattung könne nur erfolgen, wenn die Rechnungen vorab von dem Kläger beglichen worden seien.

Am 09. November 2015 teilte der Kläger mit, das I Klinikum B habe die Krankenhauskosten bis auf die Eigenbeteiligungskosten zurückerstattet, dies gelte auch für das M-G-Krankenhaus E. Im Hinblick auf seine Befreiung von der Zuzahlung bitte er um Erstattung. Er habe seiner ehemaligen Betreuerin auch die Belege für die Krankentransportkosten, Hauskrankenpflege „C“ sowie eine einzelne Arztrechnung eines Bernauer Urologen zur Einreichung bei der Beklagten übergeben. Insgesamt handle es sich etwa um 10.000 €. Diese Rechnungen habe er alle bezahlt.

Die Beklagte erstattete dem Kläger mit Bescheid vom 05. Januar 2016 Kosten für die private Krankenbehandlung in Höhe von insgesamt 6.275,85 €, konkret für

Ärztliche Behandlung 13. März 2015 bis zum 19. Mai 2015:	797,70 €
Arznei-, Verband- und Heilmittel im obigen Zeitraum:	823,05 €
Dialyse 13. März 2015 bis zum 16. Mai 2015:	4.6954,10 €
Gesamtbetrag:	6.315,85 €
Abzüglich Verwaltungskosten +
Abschlag fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfung	40,00 €
Erstattungsbetrag:	6.275,85 €

Der Kläger wandte sich am 03. März 2016 gegen den Erstattungsbetrag, er begehre die vollständige Rückerstattung der Gesundheitskosten, es fehlten rund 5.000,00 €, entsprechende Kontoauszüge habe er eingereicht.

Mit Widerspruchsbescheid vom 11. August 2016 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Eine Kostenerstattung von privatärztlichen Behandlungen/Untersuchungen sei grundsätzlich ausgeschlossen. Ein Fall des § 13 Abs. 3 SGB V, in dem Versicherte für die selbstbeschafften Leistungen Kostenerstattung beantragen könnten, liege nicht vor. Die Beklagte habe aufgrund der rückwirkenden Mitgliedschaft einen Erstattungsbetrag ermittelt, begrenzt auf die Höhe, die sich bei Inanspruchnahme der Leistung mittels Krankenversichertenkarte ergeben hätte. Dies beruhe auf § 13 Abs. 4 Satz 4 SGB V i.V.m. § 25 der Satzung der Beklagten.

Der Kläger hat am 06. September 2016 Klage zum Sozialgericht Frankfurt/Oder erhoben. Die nichtärztlichen Leistungen seien nur teilweise oder gar nicht erstattet worden. Er könne die Bezahlung mittels seiner K...