GR v. 23.03.2010: Empfehlung: Umsetzung der Leistungserb ... / 11. Erstattung der Leistungsaufwendungen

[1] Die den Krankenkassen entstehenden Leistungsaufwendungen sind nach § 264 Abs. 7 SGB V von den Trägern der Sozialhilfe umgehend nach Eingang der Abrechnung zu erstatten.

[2] Die kommunalen Spitzenverbände, die Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe und die Spitzenverbände der Krankenkassen beabsichtigen, zu den Einzelheiten des Erstattungsverfahrens zwischen Krankenkassen und Trägern der Sozialhilfe zeitnah weitere gemeinsame Empfehlungen zu erarbeiten.

[3] Die Kosten werden in Höhe der tatsächlich entstandenen Aufwendungen erstattet (vgl. BSG Urteil vom 17.06.2008 - B 1 KR 30/07 R -, Randziffer 14, juris).

[4] Die Einführung einer morbiditätsbedingten Gesamtvergütung für vertragsärztliche Leistungen ab 01.01.2009 bedingt im Hinblick auf pauschal vergütete Leistungsbestandteile Änderungen bei der Abrechnung der auftragsweise erbrachten Leistungen gegenüber den Trägern der Sozialhilfe bzw. öffentlichen Jugendhilfe.

[5] Für die Abrechnung der ambulanten vertragsärztlichen Leistungen für den Personenkreis nach § 264 Abs. 2 SGB V ist demnach nicht mehr eine Kopfpauschale, die unabhängig vom tatsächlichen Leistungsaufkommen je Mitglied gezahlt wurde, sondern die durchschnittliche Leistungsinanspruchnahme je Versicherten einschließlich der in § 264 Abs. 2 SGB V genannten Hilfeempfänger maßgebend. Vor dem Hintergrund, dass die Aufwendungen für Versicherte und Hilfeempfänger auf der Basis unterschiedlicher Sicherungssysteme erfolgt, ist bei der Berechnung des durchschnittlichen morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfs nur der Personenkreis nach § 264 Abs. 2 SGB V maßgebend.

[6] Die Ermittlung der durchschnittlichen Leistungsinanspruchnahme des benannten Personenkreises erfolgt analog des Verfahrens zur Ermittlung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung nach § 87a SGB V. Dementsprechend ist es erforderlich, die Leistungen der Hilfeempfänger gesondert zu ermitteln. Es ergibt sich eine Gesamt-Leistungsmenge aus der sich unter Berücksichtigung der Anzahl der Hilfebezieher im entsprechenden Quartal eine durchschnittliche Leistungsinanspruchnahme je Hilfeempfänger ermitteln lässt. Der so von der Krankenkasse errechnete Betrag je Hilfebezieher ist zusätzlich zu den im Wege der Einzelleistungsvergütung abgerechneten Einzelleistungsbestandteilen von den zuständigen Trägern der Sozialhilfe oder der öffentlichen Jugendhilfe zu vergüten.

[7] Die Krankenkasse, die die Leistungen auftragsweise für den Träger der Sozialhilfe erbringt, rechnet die ihr entstandenen Aufwendungen nach Abschluss eines Quartals mit dem jeweiligen Träger der Sozialhilfe ab.

[8] In der Abrechnung sind die folgenden Abrechnungsdaten je Abrechnungsfall zu übermitteln:

• Abrechnungszeitraum
• Leistungsaufwand
• Verwaltungskosten

[9] In Erstattungsverhältnissen ist das Außenverhältnis zu den Krankenkassen nach § 264 SGB V nicht davon betroffen, wenn ein örtlicher Träger der Sozialhilfe die Durchführung der ihm nach dem SGB XII obliegenden Aufgaben an einen anderen örtlichen Träger der Sozialhilfe übertragen hat (vgl. BSG-Urteil vom 17.06.2008 - B 1 KR 30/07 R - Randziffer 9, juris). Damit ist der Träger der Sozialhilfe für die Abwicklung und den Zahlungsausgleich gegenüber der Krankenkasse aus dem Auftragsverhältnis zuständig, der den Hilfeempfänger bei der Krankenkasse angemeldet hat. Dies auch vor dem Hintergrund, da eine kassenseitige Abrechnung mit mehreren Trägern der Sozialhilfe für einen Hilfeempfänger nicht möglich ist, da den Krankenkassen nicht bekannt ist, welche Leistungszuständigkeit unter den Trägern der Sozialhilfe gegeben ist. Das Binnenverhältnis der (örtlichen) Träger der Sozialhilfe bleibt davon unberührt. Diese Grundsätze sind gleichermaßen auf Sachverhalte anzuwenden, in denen örtliche und überörtliche Träger der Sozialhilfe beteiligt sind.

[10] Die Leistungserbringer (Ärzte, Zahnärzte etc.) rechnen auf Basis der §§ 294 ff. SGB V die von ihnen erbrachten Leistungen mit der Krankenkasse bzw. den Kassenärztlichen Vereinigungen ab. Aufgrund dieser gesetzlichen Regelungen führen die Leistungserbringer und die Krankenkassen ihren Abrechnungs- und Zahlungsverkehr auf maschinellem Wege durch. Originalrechnungen und –verordnungen sind nur noch zum geringen Teil Grundlage dieser Abrechnungen. Diese auf maschinell verwertbaren Datenträgern übermittelten Abrechnungen stellen zahlungsbegründende Unterlagen dar. Sie sind bei den Krankenkassen vorhanden und können vom auftraggebenden Träger der Sozialhilfe im begründeten Zweifelsfall eingesehen werden. Bei den quartalsweise erfolgenden Abrechnungen werden keine zahlungsbegründenden Unterlagen versandt.

[11] Die Krankenkassen übermitteln Aufträge zur Begutachtung unter Nennung des zuständigen Trägers der Sozialhilfe als Kostenträger an den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung. Dieser nimmt im Anschluss an die Gutachtenerstellung die Rechnungslegung an den zuständigen Träger der Sozialhilfe vor. Soweit Aufwendungen, die durch eine medizinische Stellungnahme eines Gutachters, z. B....