Die Krankenkasse erbringt die aus medizinischen Gründen erforderlich Leistung in unmittelbarem Anschluss an eine Krankenhausbehandlung oder stationäre Rehabilitation. Dies gilt für chronisch kranke oder schwerstkranke Kinder und Jugendliche, die das 14. Lebensjahr, in besonders schwerwiegenden Fällen das 18. Lebensjahr, noch nicht vollendet haben. Weitere Voraussetzung ist, dass die sozialmedizinische Nachsorge wegen der Art, Schwere und Dauer der Erkrankung notwendig ist, um den stationären Aufenthalt zu verkürzen oder die anschließende ambulante ärztliche Behandlung zu sichern.
Der GKV-Spitzenverband hat das Nähere zu den Voraussetzungen sowie zu Inhalt und Qualität der Nachsorgemaßnahmen in Bestimmungen vom 1.4.2009 i. d. F. v. 11.1.2021 festgelegt.
Danach ergibt sich eine Indikation für sozialmedizinische Nachsorgemaßnahmen, wenn schwere Beeinträchtigungen der Funktionsfähigkeit (z. B. Schädigung von Körperfunktionen, Beeinträchtigung altersentsprechender Aktivitäten) vorliegen. Gleichzeitig muss ein komplexer Interventionsbedarf bestehen und eine familiäre Überforderungssituation drohen.
In besonders schwerwiegenden Fällen erbringen die Krankenkassen sozialmedizinische Nachsorgemaßnahmen auch für Jugendliche vom 15. bis zum vollendeten 18. Lebensjahr. Dabei müssen zusätzlich zu den o. g. Voraussetzungen weitere Faktoren vorliegen:
aufgrund einer akuten Erkrankung, eines Unfalls oder einer Behinderung ist der Jugendliche nicht mehr in der Lage, einen altersentsprechenden Beitrag zur Selbstversorgung (wie Körperpflege, Toilettengang, An-/Ausziehen, Essen, Trinken) zu leisten
oder
- der Jugendliche muss mindestens dreimal in den vergangenen 12 Monaten wegen der dem Antrag zugrunde liegenden Diagnose stationär im Krankenhaus behandelt worden sein.
Im Finalstadium einer Erkrankung (voraussichtlich nur noch begrenzte Lebenserwartung von Wochen oder wenigen Monaten) wird die Indikation zur Inanspruchnahme von sozialmedizinischen Nachsorgemaßnahmen als gegeben angesehen. Dies gilt gleichermaßen für Kinder von 0 bis zum 14. Lebensjahr wie auch für Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr. In dieser Phase der Erkrankung wird ein erhöhter Bedarf an Koordination komplexer Interventionen sowie von Motivierung und Unterstützung der Angehörigen eines sterbenden Kindes/Jugendlichen unterstellt.
Die Leistung ist auf dem vereinbarten Vordruck ärztlich zu verordnen und durch die Krankenkasse zu genehmigen.
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