Bayerisches LSG Urteil vom 21.04.2021 - L 12 KA 37/20 KL

Entscheidungsstichwort (Thema)

Vertragsärztliche Versorgung. zu den Voraussetzungen einer Hochschulambulanz im Sinne von § 117 Abs 1 S 1 SGB 5. Kooperationsvertrag zwischen Krankenhaus und Universität

Orientierungssatz

Zu den Voraussetzungen der Qualifikation einer Fachabteilung eines Krankenhauses (hier: Rheumatologie) als Hochschulambulanz im Sinne von § 117 Abs 1 S 1 SGB 5 bei Vorliegen eines Kooperationsvertrages zwischen dem Krankenhaus und einer Universität.

Nachgehend

BSG (Urteil vom 17.11.2022; Aktenzeichen B 6 KA 9/21 R)

Tenor

I. Auf die Klage der Klägerin wird der Schiedsspruch der Beklagten vom 22.02.2019 (Bescheid vom 08.03.2019) insoweit aufgehoben, als unter Ziffer IV die über die in den Ziffern I bis III erfolgten Feststellungen - mit Ausnahme der Feststellungen zu den Fallpauschalen Rheumatologie und Immundiagnostik - hinausgehenden Anträge der Klägerin zurückgewiesen wurden und die Beklagte wird insoweit verpflichtet, über den Antrag der Klägerin auf Festsetzung der Vergütung in der mündlichen Verhandlung vom 22.02.2019 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden.

II. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

III. Die Kosten des Verfahrens tragen die Klägerin zu 1/4, die Beklagte und die Beigeladenen zu 1) bis 6) insgesamt zu je 3/8.

IV. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Zwischen den Beteiligten ist die Frage streitig, ob es sich bei der Rheumatologie der Klägerin ebenso wie bei ihrer Orthopädie um eine Hochschulambulanz handelt, des Weiteren die Höhe der Vergütung der ambulanten Leistungen in den Jahren 2018 und 2019.

Die Klägerin betreibt seit 2006 auf Basis von Kooperationsverträgen mit dem Freistaat Bayern eine Hochschulambulanz auf den Gebieten Orthopädie und Rheumatologie in Kooperation mit dem Universitätsklinikum R. Zwischen der Klägerin und den Krankenkassen wurde zuletzt am 11.08.2017 eine Vergütungsvereinbarung für die Leistungen der Hochschulambulanzen getroffen. Für die Leistungen der Hochschulambulanzen der Klägerin wurde bis zu einer Fallzahl von 15.500 Fällen eine Pauschale in Höhe von 84,50 EUR/Behandlungsfall vereinbart. Daneben wurde eine Sprechstundenpauschale in Höhe von 4,40 EUR/Behandlungsfall und eine Pauschale für Immundiagnostik für Patienten im Gebiet Rheumatologie in Höhe von 75,00 EUR/Behandlungsfall für 500 Fälle im Jahr vereinbart.

Die Vergütungsvereinbarung enthält folgende Protokollnotiz:

"Die Vereinbarungspartner sind sich einig, dass die von der Bundesschiedsstelle nach § 18a KHG am 09.12.2016 festgesetzte Vereinbarung bundeseinheitlicher Grundsätze zur Vergütungsstruktur und Leistungsdokumentation der Hochschulambulanzen (Hochschulambulanz-Struktur-Vereinbarung-HSA-SV) einer genauen Analyse bedarf. Eine eventuell notwendige Anpassung der Vergütungsvereinbarung aufgrund der Hochschulambulanz-Struktur-Vereinbarung-HSA-SV bleibt für den folgenden Vereinbarungszeitraum vorbehalten. Gegebenenfalls erforderliche Anpassungen anderer Vereinbarungen bleiben davon unberührt."

Die Vergütungsverhandlungen bis zum Jahr 2017 wurden auf der Grundlage des Grundvertrages über die Grundlagen der Vergütung der Leistungen der Hochschulambulanzen zwischen den Universitätskliniken und Trägern von Hochschulambulanzen am 02.04.2004 geführt. Dieser Grundvertrag wurde von Seiten der Krankenkassenverbände unter Hinweis auf die gesetzlichen Änderungen durch das GKV-Versorgungsstärkungsgesetz und die zwischenzeitlich erfolgten Umsetzungen der neuen gesetzlichen Vorgaben durch das erweiterte Bundesschiedsamt in seinen Entscheidungen vom 18.11.2016 und 09.12.2016 mit Schreiben vom 18.09.2017 zum 31.12.2017 gekündigt. Dem neu geschlossenen Grundvertrag vom 28.03.2018 ist die Klägerin gem. § 1 Abs. 4 des Grundvertrages mit Erklärung vom 14.06.2018 beigetreten.

In der Folge übermittelte die Klägerin am 17.08.2018 den Krankenkassen die Forderungsunterlagen für die Vergütung des Jahres 2018. In den anschließenden intensiven Verhandlungsrunden konnte mit den Krankenkassen zum Jahr 2018 und auch zum Jahr 2019, das in die Verhandlungen mit einbezogen wurde, keine Einigung erzielt werden.

Daraufhin hat die Klägerin mit Schriftsatz vom 11.12.2018 die Beklagte zur Festsetzung der Vergütung nach § 120 Abs. 4 SGB V i.V.m. § 120 Abs. 2 SGB V angerufen.

Die Klägerin forderte für das Jahr 2018 die Festsetzung einer Fallpauschale Orthopädie in Höhe von 160,98 EUR/Fall im Quartal bei 12.500 Fällen im Jahr und eine Fallpauschale Rheumatologie in Höhe von 233,65 EUR/Fall im Quartal bei 4.000 Fällen im Jahr. Daneben wurde eine Immundiagnostikpauschale in Höhe von 85,00 EUR/Fall im Quartal bei 500 Fällen im Jahr und eine Sprechstundenpauschale Orthopädie in Höhe von 4,50 EUR/Fall im Quartal sowie eine MRT-Pauschale in Höhe von 263,52 EUR pro Leistung gefordert.

Für das Jahr 2019 wurde eine Fallpauschale Orthopädie in Höhe von 164,90 EUR/Fall im Quartal bei 13.000 Fällen im Jahr, eine Pauschale Rheumatologie in Höhe von 240,09 EUR/Fall im Quartal bei 4.000 Fällen im Jahr sowie eine MRT-Pauscha...