Bayerisches LSG Urteil vom 16.07.1998 - L 4 KR 121/97

nicht rechtskräftig

Verfahrensgang

SG Regensburg (Entscheidung vom 29.10.1997; Aktenzeichen S 2 Kr 88/97)

Tenor

I. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Regensburg vom 29. Oktober 1997 wird zurückgewiesen.

II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Streitig ist u.a. die Kostenerstattung privatärztlicher Therapien.

Der 1961 geborene und bei der Beklagten pflichtversicherte Kläger reichte Ende November 1996 bei der Beklagten mehrere Rechnungen und Rezepte über privatärztliche Behandlungen bzw. Verordnungen, Quittungen von Apotheken sowie eine Rechnung eines Heilpraktikers im Gesamtbetrag von 4.603,74 DM ein. Mit Bescheid vom 27.11.1996 lehnte sie eine Kostenerstattung im Hinblick auf den Sachleistungsanspruch auf ärztliche Behandlung einschließlich der Versorgung mit Arzneimitteln ab und verneinte auch eine Rückvergütung des Eigenanteils für die Krankenhausbehandlung. Sie wies den Widerspruch nach zweimaliger Anhörung des Klägers mit Bescheid vom 25.07.1997 mit dieser Begründung und wegen der fehlenden Antragstellung vor Beginn der Privatbehandlung zurück.

Der Kläger hat mit der dagegen am 20.08.1997 beim Sozialgericht Regensburg (SG) erhobenen Klage wie im Widerspruchsverfahren geltend gemacht, seine Leiden seien durch die Privatbehandlung gebessert worden. Das SG hat mit Urteil vom 29.10.1997 die Klage u.a. mit der Begründung zurückgewiesen, Rechnungen nicht zugelassener Ärzte und Heilpraktiker sowie Rechnungen zugelassener Ärzte über private Behandlungen seien nicht erstattungsfähig. Es habe auch kein Notfall vorgelegen. Zu einer Rückerstactung der Zuzahlung für die Krankenhausbehandlung sei die Beklagte nicht verpflichtet.

Hiergegen richtet sich die Berufung des Klägers vom 02.12.1997, mit der er unter Vorlage mehrerer Arztbriefe sowie Befunde der Psychosomatischen Klinik Buching und des Bezirkskrankenhauses Regensburg geltend macht, die Behandlungen seien wegen der durch Dr ... und Dr ... nachgewiesenen Amalgamvergiftung und anderer Erkrankungen notwendig gewesen. Es seien auch die laufenden Kosten künftig zu erstatten.

Er hat u.a. auf die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts und anderer Landessozialgerichte hingewiesen, die die Krankenkassen zur Kostenübernahme unüblicher Therapien verpflichtet hätten.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Regensburg vom 29.10.1997 sowie den Bescheid der Beklagten vom 27.11.1996 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 25.07.1997 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die Kosten der privaten ärztlichen und zahnärztlichen Behandlung, Heilpraktiker- kosten einschließlich verordneter Medikamente, die Kosten selbstbeschaffter Arzneimittel aus Apotheken und die Zuzahlung für den Krankenhausaufenthalt in Neukirchen zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Beigezogen und zum Gegenstand der mündlichen Verhandlung gemacht wurden die Akten der Beklagten und des SG, auf deren Inhalt im übrigen Bezug genommen wird.

Entscheidungsgründe

Die frist- und formgerecht eingelegte Berufung (§ 151 Sozialgerichtsgesetz - SGG -) ist zulässig; der Wert des Beschwerdegegenstandes übersteigt 1.000,- DM (§ 144 Abs.1 Satz 1 Nr.1 SGG).

Die Berufung ist zurückzuweisen; das angefochtene Urteil ist nicht zu beanstanden. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten der geltend gemachten Leistungen und Arzneimittel sowie auf Rückerstattung der Zuzahlung zur Krankenhausbehandlung. Gemäß § 13 Abs.3 Sozialgesetzbuch V (SGB V) setzt ein Kostenerstattungsanspruch entweder voraus, daß die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte oder eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und dadurch Versicherten für die selbst beschaffte Leistung Kosten entstanden sind. An beiden Voraussetzungen fehlt es hier.

Die streitigen Behandlungen aus dem Jahr 1996 waren keine unaufschiebbaren Leistungen. Hierzu zählen vor allem Notfälle im Sinne des § 76 Abs.1 Satz 2 SGB V. Sie setzen neben dringender Behandlungsbedürftigkeit voraus, daß die Behandlung durch einen zugelassenen Arzt bzw. Zahnarzt nicht möglich war und der Versicherte daher auf die Hilfe eines an der vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen nicht teilnahmeberechtigten Arztes angewiesen war (Kasseler Kommentar-Höfler, § 13 SGB V, Rdnr.8; Kasseler Kommentar-Hess, § 76 SGB V, Rdnr.11, jeweils mit weiteren Nachweisen auf die ständige Rechtsprechung des Bundessozialgerichts - BSG -). Hieran fehlt es, weil dem Kläger in Regensburg eine große Zahl zugelassener Ärzte und Zahnärzte zur Verfügung steht. Soweit der Kläger Privatbehandlung durch einen zugelassenen Arzt (Dr ...) in Anspruch genommen hat, liegt ein Notfall im og Sinn gleichfalls nicht vor. Die Beklagte hat ihn zu Recht auf den Sachleistungsanspruch (§ 2 Abs.1, 2 SGB V) verwiesen. Gründe für andere dringliche Bedarfslagen (Kasseler Kommentar-Höfler aaO), wie z.B. Systemstörungen oder Versorgungslücken, sind nicht...