SG Darmstadt Urteil vom 27.10.2023 - S 10 KR 908/19

Tenor

Der Bescheid vom 20.07.2018 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 27.06.2019 wird aufgehoben und die Beklagte wird verurteilt, den Antrag unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.

Die Beklagte hat der Klägerin ihre notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über eine Forderung von Mehrkosten für die Durchführung einer Anschlussrehabilitation nach durchgeführter Knie-TEP-OP.

Die 1943 geborene Klägerin ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Am 12.02.2018 erfolgte eine Knie-Endoprothese (Knie-TEP-OP). Hierauf sollte eine anschließende Rehabilitation erfolgen.

Für die Klägerin beantragte deren Tochter am 06.02.2018 telefonisch die Übernahme der Kosten für eine Anschlussrehabilitation in der S.klinik in B. S. S.. In diesem Telefonat wurde die Tochter über die Mehrkosten (1.938 Euro statt 1.750 Euro) informiert.

Mit Formblatt vom 12.02.2018, bei der Beklagten eingegangen am 16.02.2018, beantragte die Klägerin die Durchführung der Anschlussrehabilitation (ausschließlich) in der S.klinik in B. S. S.. Beigefügt war eine Erklärung im Auftrag der Klägerin vom 12.02.2018, wonach sich die Klägerin im Rahmen ihres Wunsch- und Wahlrechts für die S.klinik in B. S. S. entschieden habe und sich bereit erklärte, entsprechende Mehrkosten (inkl. Fahrkosten) selbst zu tragen.

Mit Bescheid vom 19.02.2018 bewilligt die Beklagte der Klägerin eine stationäre Anschlussrehabilitation für die Dauer von 3 Wochen, welche auf Wunsch der Klägerin in der S.klinik erfolgen solle. Im Vergleich zu anderen Kliniken, welche der Klägerin vorgeschlagen worden seien, sei die Behandlung in der Wunschklinik teurer. Die Mehrkosten könne die Beklagte nicht übernehmen. Von der Klägerin vorgetragene Gründe seien im Rahmen des pflichtgemäßen Ermessens berücksichtigt worden, könnten jedoch nicht zu einer Übernahme der Mehrkosten durch die Versichertengemeinschaft führen. Nach der Reha-Maßnahme werde die Beklagte die Klägerin über die Kosten informieren und ihr eine Rechnung stellen.

Widerspruch hiergegen wurde nicht erhoben.

Die Klägerin führte die Anschlussrehabilitation in der S.klinik in der Zeit vom 20.02.2018 bis zum 16.03.2018 durch.

Mit Bescheid vom 20.07.2018 forderte die Beklagte von der Klägerin Mehrkosten i.H.v. 188,00 Euro zurück.

Hiergegen wandte sich die Klägerin mit Widerspruch vom 26.07.2018. Zur Begründung führte sie im Wesentlichen an, dass allein mit Blick auf das Wirtschaftlichkeitsprinzip eine Verpflichtung zur Zahlung von Mehrkosten für die Wunschklinik nicht begründet werden könne und Versicherte das Recht hätten, begründete Wünsche zur Auswahl der Klinik zu äußern (z.B. die persönliche Lebenssituation, das Alter, das Geschlecht, die Familie sowie die religiösen und weltanschaulichen Bedürfnisse der Leistungsberechtigten), welche die Beklagte dann im Rahmen einer Ermessenentscheidung berücksichtigen müsse. Mehrkosten könnten nur begründet werden, wenn die Klinik keinen Versorgungsvertrag habe oder sich die Zuweisung des Versicherten in die Wunschklinik nicht medizinisch oder durch wichtige Lebensumstände begründen lasse. Die S.klinik habe jedoch einen Versorgungsvertrag. Die Klägerin sei mit 80 Jahren in einem Alter, in welchem die Genesung stark vom seelischen Wohlbefinden abhänge. Sie habe bereits bei der ersten Knie-Operation im Jahr 2014 einen erfolgreichen und mit positiven Erinnerungen verknüpften Aufenthalt in der S.klinik absolviert. Es sei daher eine logische Konsequenz, dass sie wieder diese Einrichtung aufsuchen wolle, zumal der diesmalige Aufenthalt länger angedauert habe als der im Jahr 2014. Eine Ermessenserwägung, insbesondere ob medizinische Gründe bestünden, sei durch die Beklagte nicht erfolgt.

Mit Widerspruchsbescheid vom 27.06.2019 wies die Beklagte den Widerspruch als unbegründet zurück. Zur Begründung führte sie an, dass im Rahmen des Auswahlermessens die besondere Eignung der Klinik zur Behandlung der relevanten Diagnosen, die persönlichen Gründen der Klägerin sowie die wirtschaftlichen Gesichtspunkte zu berücksichtigen gewesen seien. Die von der Beklagten ausgewählte R.klinik sei im Hinblick auf die Diagnosen ebenso geeignet wie die S.klinik, in ersterer sei jedoch die Maßnahme 188 Euro und damit mehr als 10 Prozent günstiger gewesen. Auch im Hinblick auf das Wunsch- und Wahlrecht sei die R.klinik angemessen. Allein die positive Erfahrung aus dem Jahr 2014 führe nicht zu einem überwiegenden Interesse der Klägerin und eine Bevorzugung der Klinik, zumal unklar sei, ob sich die positiven Erfahrungen in der S.klinik erneut bestätigen würden. Die R.klinik sei auf die Behandlung und Betreuung von älteren Patienten ausgerichtet. Zudem würden sich beide Kliniken am gleichen Ort befinden. Besondere Gründe, die das Kriterium der Wirtschaftlichkeit überwiegen würden, lägen damit nicht vor.

Hiergegen hat die Klägerin am 19.07.2019 Klage vor dem Sozialgericht Darmstadt erhoben.

Zur Begründung trägt die Klägerin im Kern vor, dass zum Zeitpunkt...