20.06.2017 | Versicherungsrecht

Privat krankenversicherte Arbeitnehmer: Wann die Rückkehr in die GKV möglich ist

Kann ein privat krankenversicherter Arbeitnehmer in die gesetzliche Krankenversicherung wechseln?
Bild: Fotolia LLC.

Einmal PKV immer PKV? Arbeitnehmer sind nur so lange versicherungsfrei in der Krankenversicherung, wie ihr regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt die jeweils geltende JAEG übersteigt. Grundsätzlich ist eine Rückkehr in die GKV auch bei einer nur vorübergehenden Entgeltminderung möglich.

Krankenversicherungsfrei sind Arbeitnehmer, deren regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt die Jahresarbeitsentgeltgrenze überschreitet (allgemeine JAEG 2017: 57.600 EUR). Sie können wählen, ob sie eine bisher bestehende gesetzliche Krankenversicherung freiwillig fortsetzen oder zu einer privaten Krankenversicherung (PKV) wechseln. Aber wann ist nach dem Wechsel in die private Krankenversicherung wieder eine Rückkehr in die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) möglich?

Rückkehr in die GKV: Eintritt von Versicherungspflicht

Hat sich der krankenversicherungsfreie Arbeitnehmer für eine PKV entschieden, ist eine Rückkehr in die GKV nur bei Wiedereintritt von Versicherungspflicht möglich. Dies ist der Fall, wenn

  1. wegen einer Minderung des Arbeitsentgelts die Jahresarbeitsentgeltgrenze nicht mehr überschritten wird (zum Beispiel bei einer Arbeitszeitreduzierung) oder
  2. das regelmäßige Jahresarbeitsentgelt des Arbeitnehmers die zu Beginn des neuen Kalenderjahres erhöhte Jahresarbeitsentgeltgrenze nicht mehr überschreitet.

Die Versicherungspflicht tritt in diesen Fällen jeweils mit dem Zeitpunkt des Unterschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze ein:

  • Im 1. Fall ab dem Zeitpunkt der Entgeltminderung
  • Im 2. Fall ab 1. Januar des betreffenden Kalenderjahres. Hier kann der Arbeitnehmer die eintretende Versicherungspflicht durch einen Antrag auf Befreiung verhindern.

Eine aktuelle Übersicht der Sozialversicherungswerte 2017 (inklusive der Werte zur Jahresarbeitsentgeltgrenze) können Sie hier kostenlos herunterladen.

Wechsel PKV in GKV: Vorübergehende Entgeltminderung

Die Versicherungsfreiheit endet grundsätzlich auch bei einer nur vorübergehenden Minderung des Arbeitsentgelts. Mit Beginn der Minderung des laufenden Arbeitsentgelts ist eine Neuberechnung des regelmäßigen Jahresarbeitsentgelts erforderlich. Dabei bleibt eine bereits absehbare Rückkehr zu den Verhältnissen vor der Entgeltminderung zunächst unberücksichtigt.

Neue Beurteilung nach der Rückkehr zum ursprünglichen Einkommen

Nach der Rückkehr zu den ursprünglichen Einkommensverhältnissen ist erneut eine versicherungsrechtliche Beurteilung vorzunehmen. Ergibt diese Beurteilung wieder ein Überschreiten der Jahresarbeitsentgeltgrenze, endet die Versicherungspflicht jedoch nicht sofort, sondern frühestens mit Ablauf des Kalenderjahres. Dabei muss auch die vom Beginn des nächsten Kalenderjahres an geltende Jahresarbeitsentgeltgrenze überschritten werden.

Ausnahme Kurzarbeit und Wiedereingliederung

Ein bei vorliegender Versicherungsfreiheit nur vorübergehendes Unterschreiten der Jahresarbeitsentgeltgrenze, das ohne Auswirkungen auf den Versicherungsstatus bleibt, ist auf folgende Sachverhalte beschränkt:

  • Kurzarbeit (Ausnahme: Bezug von Transferkurzarbeitergeld) und
  • stufenweise Wiedereingliederung in das Erwerbsleben.

In diesen Fällen bleibt der Versicherungsstatus für die Dauer des jeweiligen Tatbestandes unverändert.

Vorausschauende Berechnung des Jahresarbeitsentgelts

Die für die versicherungsrechtliche Beurteilung erforderliche Ermittlung des regelmäßigen Jahresarbeitsentgelts erfolgt durch eine vorausschauende Berechnung. Diese bleibt für die Vergangenheit auch maßgebend, wenn sich zu einem späteren Zeitpunkt erneut Änderungen ergeben. Variable Arbeitsentgeltbestandteile, deren Höhe an die Leistung des Arbeitnehmers geknüpft ist, bleiben dabei unberücksichtigt.

Beispiel: Der 40-jährige krankenversicherungsfreie Arbeitnehmer ist privat krankenversichert. Er vereinbart mit seinem Arbeitgeber ab 1. Juni 2017 eine befristete Arbeitszeitreduzierung bis zum 31. Juli 2017 wegen einer familiären Pflegesituation. Dadurch verringert sich das monatliche Arbeitsentgelt von 5.000 Euro auf 3.000 Euro.

Beurteilung: Ab 1. Juni 2017 ist eine Neuberechnung des regelmäßigen Jahresarbeitsentgelts erforderlich. Da die Jahresarbeitsentgeltgrenze nicht mehr überschritten wird, tritt zum 1. Juni 2017 Krankenversicherungspflicht ein. Die neuerliche Veränderung zum 1. August 2017 wirkt sich nur für die Zukunft aus. Sie führt zur neuerlichen Versicherungsfreiheit ab 1. Januar 2018. Der Arbeitnehmer kann dann in der GKV verbleiben.

Wechsel PKV in GKV: Keine Rückkehrmöglichkeit für ältere Arbeitnehmer

Ist der Arbeitnehmer zum Zeitpunkt des Eintritts der Versicherungspflicht bereits 55 Jahre alt, gelten besondere Regelungen. Eine Rückkehr in die GKV ist ausgeschlossen, wenn folgende Kriterien erfüllt sind:

  • keine Versicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung in den vergangenen fünf Jahren und
  • mindestens in der Hälfte dieses Zeitraums war der Arbeitnehmer oder dessen Ehegatte
  1. krankenversicherungsfrei (zum Beispiel als höherverdienender Arbeitnehmer oder als Beamter) oder
  2. von der Krankenversicherungspflicht befreit (zum Beispiel nach Eintritt von Versicherungspflicht wegen Erhöhung der Jahresarbeitsentgeltgrenze) oder
  3. hauptberuflich selbstständig erwerbstätig

Beispiel: Ein Arbeitnehmer, geboren am 12. März 1962, ist seit über 20 Jahren beim Arbeitgeber A beschäftigt. Seit dem 1. Januar 2011 ist er als höherverdienender Arbeitnehmer krankenversicherungsfrei und privat krankenversichert. Vom 1. April 2017 an verringert er seine wöchentliche Arbeitszeit von 40 auf 25 Stunden. Sein monatliches Arbeitsentgelt beträgt von diesem Zeitpunkt an 3.000 Euro monatlich.

Beurteilung: Durch die Minderung des Arbeitsentgelts ab 1. April 2017 würde grundsätzlich Krankenversicherungspflicht eintreten. Zu diesem Zeitpunkt ist der Arbeitnehmer bereits 55 Jahre alt. Außerdem bestand in den vergangenen fünf Jahren zuvor (1. April 2012 – 31. März 2017) keine Versicherung in der GKV. In dieser Zeit war der Arbeitnehmer als höherverdienender Arbeitnehmer durchgehend krankenversicherungsfrei.
Da alle Kriterien für den Ausschluss der Versicherungspflicht am 1. April 2017 erfüllt sind, verbleibt der Arbeitnehmer auch nach der Entgeltreduzierung in der PKV. Bei einer Arbeitszeitreduzierung bereits ab 1. März 2017, wäre der Arbeitnehmer wieder in die GKV zurückgekehrt. Zu diesem Zeitpunkt hatte er das 55. Lebensjahr noch nicht vollendet. Versicherungspflicht ab 1. April 2017 wäre auch eingetreten, wenn ein Wechsel aus der GKV zur PKV erst ab einem Zeitpunkt nach dem 1. April 2012 erfolgt wäre. Dann hätte in den vergangenen fünf Jahren zuvor noch ein gesetzlicher Krankenversicherungsschutz bestanden.

Schlagworte zum Thema:  Private Krankenversicherung, Gesetzliche Krankenversicherung, Jahresarbeitsentgeltgrenze, Versicherungspflicht

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