08.03.2016 | Versicherungsrecht

Privat krankenversicherte Arbeitnehmer: Wann die Rückkehr in die GKV möglich ist

Kann ein privat krankenversicherter Arbeitnehmer in die gesetzliche Krankenversicherung wechseln?
Bild: Fotolia LLC.

Einmal PKV immer PKV? Gilt die Wahl ein ganzes Berufsleben oder können Arbeitnehmer unter bestimmten Bedingungen in die GKV wechseln? Eine Übersicht zu den Voraussetzungen mit Praxisbeispielen.

Krankenversicherungsfrei sind Arbeitnehmer, deren regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt die Jahresarbeitsentgeltgrenze überschreitet (allgemeine JAEG 2017: 57.600 EUR). Sie können wählen, ob sie eine bisher bestehende gesetzliche Krankenversicherung freiwillig fortsetzen oder zu einer privaten Krankenversicherung (PKV) wechseln. Aber wann ist nach dem Wechsel in die private Krankenversicherung wieder eine Rückkehr in die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) möglich?

Rückkehr in die GKV: Eintritt von Versicherungspflicht

Hat sich der krankenversicherungsfreie Arbeitnehmer für eine PKV entschieden, ist eine Rückkehr in die GKV nur bei Wiedereintritt von Versicherungspflicht möglich. Dies ist der Fall, wenn

  1. wegen einer Minderung des Arbeitsentgelts die Jahresarbeitsentgeltgrenze nicht mehr überschritten wird (zum Beispiel bei einer Arbeitszeitreduzierung) oder
  2. das regelmäßige Jahresarbeitsentgelt des Arbeitnehmers die zu Beginn des neuen Kalenderjahres erhöhte Jahresarbeitsentgeltgrenze nicht mehr überschreitet.

Die Versicherungspflicht tritt in diesen Fällen jeweils mit dem Zeitpunkt des Unterschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze ein:

  • Im 1. Fall ab dem Zeitpunkt der Entgeltminderung
  • Im 2. Fall ab 1. Januar des betreffenden Kalenderjahres. Hier kann der Arbeitnehmer die eintretende Versicherungspflicht durch einen Antrag auf Befreiung verhindern.

Eine aktuelle Übersicht der Sozialversicherungswerte 2017 (inklusive der Werte zur Jahresarbeitsentgeltgrenze) können Sie hier kostenlos herunterladen.

Wechsel von PKV in GKV: Vorübergehende Entgeltminderung

Für die versicherungsrechtliche Beurteilung ist das regelmäßige Jahresarbeitsentgelt maßgebend. Daher tritt bei nur vorübergehendem Unterschreiten der Jahresarbeitsentgeltgrenze wie im Falle der Kurzarbeit oder der stufenweisen Wiedereingliederung in das Erwerbsleben keine Versicherungspflicht ein.

Hinweis: Wann in anderen Sachverhalten ein Zeitraum als „vorübergehend“ gilt, ist gesetzlich nicht definiert und auch durch die Rechtsprechung nicht entschieden worden. Nimmt ein Arbeitnehmer zum Beispiel die Partnerschaftsmonate in Rahmen der Elternzeit in Anspruch und übt in dieser Zeit seine Beschäftigung mit reduzierten Stundenzahl weiter aus, stellt sich die Frage, ob dies nur ein vorübergehender Zeitraum ist. Für die Entscheidung über die Krankenversicherungspflicht ist die gesetzliche Krankenkasse zuständig, die in solchen und vergleichbaren Sachverhalten kontaktiert werden sollte.

Vorausschauende Berechnung des Jahresarbeitsentgelts

Die für die versicherungsrechtliche Beurteilung erforderliche Ermittlung des regelmäßigen Jahresarbeitsentgelts erfolgt durch eine vorausschauende Berechnung. Diese bleibt für die Vergangenheit auch maßgebend, wenn sich zu einem späteren Zeitpunkt erneut Änderungen ergeben.

Beispiel: Der 40-jährige krankenversicherungsfreie Arbeitnehmer ist privat krankenversichert. Er vereinbart mit seinem Arbeitgeber ab 1. März 2017 eine befristete Arbeitszeitreduzierung für zwei Jahre wegen einer familiären Pflegesituation. Dadurch verringert sich das monatliche Arbeitsentgelt von 5.000 Euro auf 3.000 Euro. Im April 2017 verstirbt der Pflegebedürftige. Der Arbeitgeber ist mit einer Beendigung der Arbeitszeitreduzierung zum 30. April 2017 einverstanden.

Eine aktuelle Übersicht der Sozialversicherungswerte 2017 können Sie hier kostenlos herunterladen.

Beurteilung: Ab 1. März 2017 ist eine Neuberechnung des regelmäßigen Jahresarbeitsentgelts erforderlich. Da die Jahresarbeitsentgeltgrenze nicht mehr überschritten wird, tritt zum 1. März 2017 Krankenversicherungspflicht ein. Die neuerliche Veränderung zum 1. Mai 2017 wirkt sich nur für die Zukunft aus. Sie führt zur neuerlichen Versicherungsfreiheit ab 1. Januar 2018. Der Arbeitnehmer kann dann in der GKV verbleiben.

Wechsel PKV zu GKV: Keine Rückkehrmöglichkeit für ältere Arbeitnehmer

Ist der Arbeitnehmer zum Zeitpunkt des Eintritts der Versicherungspflicht bereits 55 Jahre alt, gelten besondere Regelungen. Eine Rückkehr in die GKV ist ausgeschlossen, wenn folgende Kriterien erfüllt sind:

  • keine Versicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung in den vergangenen fünf Jahren und
  • mindestens in der Hälfte dieses Zeitraums war der Arbeitnehmer oder dessen Ehegatte
  1. krankenversicherungsfrei (zum Beispiel als höherverdienender Arbeitnehmer oder als Beamter) oder
  2. von der Krankenversicherungspflicht befreit (zum Beispiel nach Eintritt von Versicherungspflicht wegen Erhöhung der Jahresarbeitsentgeltgrenze) oder
  3. hauptberuflich selbstständig erwerbstätig

Beispiel: Ein Arbeitnehmer, geboren am 12. März 1962, ist seit über 20 Jahren beim Arbeitgeber A beschäftigt. Seit dem 1. Januar 2011 ist er als höherverdienender Arbeitnehmer krankenversicherungsfrei und privat krankenversichert. Vom 1. April 2017 an verringert er seine wöchentliche Arbeitszeit von 40 auf 25 Stunden. Sein monatliches Arbeitsentgelt beträgt von diesem Zeitpunkt an 3.000 Euro monatlich.

Beurteilung: Durch die Minderung des Arbeitsentgelts ab 1. April 2017 würde grundsätzlich Krankenversicherungspflicht eintreten. Zu diesem Zeitpunkt ist der Arbeitnehmer bereits 55 Jahre alt. Außerdem bestand in den vergangenen fünf Jahren zuvor (1. April 2012 – 31. März 2017) keine Versicherung in der GKV. In dieser Zeit war der Arbeitnehmer als höherverdienender Arbeitnehmer durchgehend krankenversicherungsfrei.
Da alle Kriterien für den Ausschluss der Versicherungspflicht am 1. April 2017 erfüllt sind, verbleibt der Arbeitnehmer auch nach der Entgeltreduzierung in der PKV. Bei einer Arbeitszeitreduzierung bereits ab 1. März 2017, wäre der Arbeitnehmer wieder in die GKV zurückgekehrt. Zu diesem Zeitpunkt hatte er das 55. Lebensjahr noch nicht vollendet. Versicherungspflicht ab 1. April 2017 wäre auch eingetreten, wenn ein Wechsel aus der GKV zur PKV erst ab einem Zeitpunkt nach dem 1. April 2012 erfolgt wäre. Dann hätte in den vergangenen fünf Jahren zuvor noch ein gesetzlicher Krankenversicherungsschutz bestanden.

Schlagworte zum Thema:  Private Krankenversicherung, Gesetzliche Krankenversicherung, Jahresarbeitsentgeltgrenze, Versicherungspflicht

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