Entscheidungsfristen können nur bei Leistungen greifen, die vor ihrer Durchführung durch die Krankenkasse genehmigt bzw. der Krankenkasse zur Genehmigung vorgelegt werden müssen. Dies sind grundsätzlich folgende Leistungen der GKV:
- Leistungen, die der Genehmigungspflicht unterliegen und von Versicherten, die Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V gewählt haben, beantragt werden (z. B. künstliche Befruchtung, Zahnersatz);
- Inanspruchnahme von Leistungen durch nicht im Vierten Kapitel des SGB V genannte Leistungserbringer. Es müssen medizinische oder soziale Gründe die Inanspruchnahme des Leistungserbringers rechtfertigen und eine zumindest gleichwertigen Versorgung gewährleistet sein[1];
- Außervertragliche Leistungen (z. B. neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden), soweit die Leistung nicht unaufschiebbar ist, in analoger Anwendung des § 13 Abs. 3 SGB V;
- Inanspruchnahme von Leistungen in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union (EU) oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum (EWR) oder der Schweiz im Rahmen der Kostenerstattung nach § 13 Abs. 4 SGB V, die nach deutschen Vorgaben der vorherigen Genehmigungspflicht unterliegen (z. B. Künstliche Befruchtung, Zahnersatzversorgung);
- Behandlung in einem anderen EU-/EWR-Staat nach § 13 Abs. 4 Satz 6 und Abs. 6 SGB V i. V. m. § 18 Abs. 2 SGB V;
- Krankenhausleistungen nach § 39 SGB V in einem anderen EU-/EWR-Staat oder der Schweiz nach § 13 Abs. 5 SGB V;
- Inanspruchnahme von Leistungen im Rahmen der Teilkostenerstattung nach § 14 SGB V, die der vorherigen Genehmigungspflicht unterliegen;
- Behandlung außerhalb des Geltungsbereichs des Vertrags zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft und des Abkommens über den EWR nach den §§ 18 Abs. 1 und 2 i. V. m. 275 Abs. 2 Nr. 3 SGB V;
- Einholung der Zustimmung zur Kostenübernahme nach § 18 Abs. 3 SGB V;
- Medizinische Vorsorgeleistungen nach § 23 SGB V;
- Medizinische Vorsorge für Mütter und Väter nach § 24 SGB V;
- Schwangerschaftsabbruch und Sterilisation nach § 24b SGB V als Krankenhausbehandlung;
- Künstliche Befruchtung nach § 27a SGB V;
- Psychotherapie nach § 28 Abs. 3 SGB V;
- Implantologische Leistungen nach § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V;
- Parodontologische Leistungen nach § 28 Abs. 2 Satz 1 SGB V;
- Behandlung von Verletzungen im Bereich des Gesichtsschädels und Kiefergelenkserkrankungen nach § 28 Abs. 2 Satz 1 SGB V;
- Kieferorthopädische Behandlung nach § 29 SGB V;
- Arzneimittel nach § 31 SGB V in besonderen Fällen;
- Hilfsmittel nach §§ 24e bzw. § 33 SGB V. Dient ein Hilfsmittel überwiegend einem Behinderungsausgleich, richten sich die Bearbeitungsfristen nach dem SGB IX;
- Digitale Gesundheitsanwendungen nach § 33a SGB V in bestimmten Fällen;
- Soziotherapie nach § 37a SGB V;
- Spezialisierte ambulante Palliativversorgung nach § 37b SGB V;
- Haushaltshilfe nach § 24h oder § 38 SGB V;
- Entbindung nach § 24f SGB V oder Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V bei Beantragung durch den Versicherten vor Beginn der Entbindung oder Krankenhausbehandlung;
- Zuschuss zu stationärer oder teilstationärer Versorgung in Hospizen an Versicherte nach § 39a Abs. 1 SGB V;
- Kurzzeitpflege bei fehlender Pflegebedürftigkeit nach § 39c SGB V
- Ergänzende Leistungen zur Rehabilitation nach § 43 SGB V;
- Festzuschuss für Zahnersatz nach § 55 SGB V falls diese bewilligungsbedürftig sind;
- Fahrkosten nach § 60 SGB V, soweit eine vorherige Genehmigungspflicht besteht,
- Leistungen im Rahmen eines Persönlichen Budgets.[2]
Ausnahmen
Zu vielen der hier aufgeführten Sozialleistungen gelten in bestimmten Fällen Sonderregelungen und –absprachen, die eine vorherige Genehmigung der Leistungen manchmal nicht erforderlich machen.[3]
Der Begriff der Sozialleistung ist verbindlich in § 11 SGB I definiert. Dies sind die im SGB vorgesehenen Dienst-, Sach- und Geldleistungen.
Somit können nicht im SGB V vorgesehene Leistungen auch keine Entscheidungsfristen auslösen. Außerdem sind folgende Ansprüche aus dem SGB V nicht als Sozialleistungsvorschriften in diesem Sinne zu verstehen:
- Prävention arbeitsbedingter Gesundheitsgefahren nach § 20b SGB V
- Selbsthilfeförderung nach § 20c SGB V
- Förderung ambulanter Hospizdienste nach § 39a Abs. 2 SGB V
- Erstattung zu viel gezahlter Zuzahlungen nach § 62 SGB V
- Leistungen bei Beschäftigung im Ausland nach § 17 Abs. 1 SGB V
- Bonuszahlungen für gesundheitsbewusstes Verhalten nach § 65a Abs. 2 SGB V an den Arbeitgeber.
Das ist nur ein Ausschnitt aus dem Produkt SGB Office Professional . Sie wollen mehr?
Jetzt kostenlos 4 Wochen testen
Anmelden und Beitrag in meinem Produkt lesen