Medizinische Vorsorgeleistungen

Zusammenfassung

 
Begriff

Medizinische Vorsorgeleistungen sind zum Großteil Ermessensleistungen der Krankenkassen, um Krankheiten zu verhüten. Es liegt also in aller Regel noch keine manifestierte Krankheit vor, die einer Krankenbehandlung bedarf.

 
Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung

Sozialversicherung: Die medizinischen Vorsorgeleistungen der gesetzlichen Krankenversicherung werden in den §§ 23 und 24 SGB V beschrieben. Die ggf. notwendige Begutachtung durch den Medizinischen Dienst (MD) ergibt sich aus § 275 Abs. 2 Nr. 1 SGB V. Die Regelungen zu Versorgungsverträgen mit Vorsorgeeinrichtungen enthalten die §§ 111, 111a SGB V, notwendige Qualitätssicherungsmaßnahmen finden sich in § 137d SGB V.

Die damaligen Spitzenverbände der Krankenversicherung haben weitergehende Erläuterungen zu medizinischen Vorsorgeleistungen im GR v. 9.12.1988 sowie im GR v. 21.12.1999 veröffentlicht. Die Definition "chronisch kranke Kleinkinder" wurde im BE v. 22.2.2000: TOP 4 festgelegt und veröffentlicht.

1 Arten

Medizinische Vorsorgeleistungen werden

  • im Rahmen ambulanter Behandlung, insbesondere am Wohnort,
  • als ambulante Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten sowie
  • als stationäre Vorsorgeleistungen

zur Verfügung gestellt.

2 Voraussetzungen

Alle medizinischen Vorsorgeleistungen werden erbracht, wenn diese notwendig sind, um

  • eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beseitigen,
  • einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entgegenzuwirken,
  • Krankheiten zu verhüten oder deren Verschlimmerung oder
  • Pflegebedürftigkeit zu vermeiden.[1]

2.1 Schwächung der Gesundheit

Nach der Gesetzesbegründung muss der Allgemeinzustand des Versicherten so labil sein, dass künftig bei gleichbleibender beruflicher und sonstiger Belastung der Ausbruch einer Krankheit nicht auszuschließen ist. Mit Gesundheit ist sowohl die körperliche als auch seelische Gesundheit gemeint.

2.2 Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes

Es muss um eine Maßnahme gehen, die der Gefährdung der körperlichen und seelischen Gesundheit des Kindes entgegenwirkt. Nach der Gesetzesbegründung sind als Kinder im Sinne dieser Regelung Versicherte bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres anzusehen.

2.3 Krankheitsverhütung/Vermeidung der Verschlimmerung

Auch bei schon bestehender Krankheit kann im Rahmen der sog. Tertiärprävention versucht werden, eine Verschlimmerung des Krankheitsbildes und der Krankheitsauswirkungen zu vermeiden. Auch dies gilt als medizinische Vorsorge.

2.4 Vermeidung von Pflegebedürftigkeit

Nach der Gesetzesbegründung kommen hier insbesondere Heil- und Hilfsmittel zur Vermeidung von Pflegebedürftigkeit in Betracht.

3 Ambulante Behandlung am Wohnort

Diese Leistungen können ohne vorherigen Antrag direkt beim Vertragsarzt über die elektronische Gesundheitskarte in Anspruch genommen werden. Im Rahmen der ambulanten Behandlung umfassen die medizinischen Vorsorgeleistungen den Anspruch auf ärztliche Behandlung[1] sowie auf Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln.

 
Hinweis

Zuzahlung, Festbeträgen und Ausschluss von Mitteln

Bei der Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln gelten die nach den §§ 31 bis 36 und § 61 SGB V getroffenen Regelungen zur Zuzahlung, zu den Festbeträgen und zum Ausschluss von Mitteln entsprechend.

4 Ambulante Vorsorgeleistung in anerkannten Kurorten

Reichen die ambulanten medizinischen Vorsorgeleistungen am Wohnort nicht aus, kann die Krankenkasse aus medizinischen Gründen erforderliche ambulante Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten erbringen. Ein Anspruch besteht auch, wenn die Maßnahmen am Wohnort wegen besonderer beruflicher oder familiärer Umstände nicht durchgeführt werden können.[1]

4.1 Leistungsinhalte

Der Kurarzt ist für den Versicherten erster Ansprechpartner im Kurort. Er empfiehlt und verordnet notwendige Leistungen. Dies sind neben der ärztlichen Behandlung insbesondere Heilmittel sowie ortsgebundene Mittel wie Heilwässer zum Trinken und für Bäder, geologische oder klimatische Besonderheiten. Die ambulante Vorsorgeleistung in anerkannten Kurorten ist eine Komplexleistung, die ihre Wirkung erst durch das Zusammenspiel von medizinischen Maßnahmen (Heilmittelanwendungen) mit aus medizinischen Gründen erforderlichen weiteren Maßnahmen entfaltet. Dazu zählen z. B. Ernährungsberatung, gruppen- oder einzeltherapeutische Maßnahmen, Hilfen zur Entwöhnung von Genussmitteln usw., die im Rahmen der ambulanten Vorsorgeleistung zur Verfügung zu stellen sind. Auch Arznei-, Verband- oder Hilfsmittel kann der Kurarzt verordnen. Es gelten die "normalen" Leistungseinschränkungen und Zuzahlungsregelungen.

4.2 Leistungsdauer

Eine Regeldauer ist im Gesetz nicht vorgesehen. Ein gesundheitlicher Erfolg ist aber sicher erst zu erreichen, wenn die Maßnahme über einen längeren Zeitraum durchgeführt wird. Üblich sind beispielsweise 3 Wochen.[1] Es gibt aber auch sog. Kompaktkuren, die ein anspruchsvolles und intensives Vorsorgeprogramm in knapp 2 Wochen bewältigen. Letztendlich entscheidet im Einzelfall die medizinische Notwendigkeit über die richtige Leistungsdauer.

4.3 Leistungsintervall

Ambulante Vorsorgeleistungen können nicht vor Ablauf von 3 Jahren nach Durchführung solcher oder ähnlicher Leistungen erbracht ...

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