Ruhen des Leistungsanspruchs (Krankenversicherung) / 7 Beitragsrückstände

7.1 Personenkreis

Der Leistungsanspruch ruht, wenn Versicherte mit Beitragsanteilen für 2 Monate im Rückstand sind. Betroffen sind die Personen, die ihre Krankenversicherungsbeiträge selbst zu zahlen haben. Dazu gehören

• freiwillige Mitglieder (einschl. der obligatorischen Anschlussversicherung),
• Studenten,
• Rentenantragsteller und
• Personen, die wegen einer fehlenden anderweitigen Absicherung im Krankheitsfall versicherungspflichtig sind.

Hinweis

Auswirkungen auf die Familienversicherung

Die Ruhenswirkung erfasst nur den Beitragsschuldner. Versicherte Familienangehörige sind von der Ruhenswirkung rückständiger Beiträge nicht betroffen.^[1]

Ausgenommen sind Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach den §§ 25, 26 SGB V und Leistungen, die zur Behandlung akuter Erkrankungen und Schmerzzustände sowie bei Schwangerschaft und Mutterschaft erforderlich sind.^[2]

[1] BE v. 17./18.6.2009: TOP 1.

[2] § 16 Abs. 3a Satz 2 SGB V.

7.1.1 Beginn der Ruhenswirkung

Die Ruhenswirkung tritt ein, wenn der Beitragsrückstand die Höhe von 2 Monatsbeiträgen erreicht hat und eine entsprechende Mahnung erteilt wurde.

Hinweis

Beginn des Ruhens

• Die Mahnung ist mit einer Zahlungsfrist von 2 Wochen zu versehen.^[1] Erst nach dem diese abgelaufen ist, ohne dass gezahlt wurde, kann die Ruhenswirkung eintreten.
• Über die eingetretene Ruhenswirkung ist ein Verwaltungsakt zu erlassen, der die Ruhenswirkung 3 Tage nach seiner Bekanntgabe eintreten lässt.^[2]
• Auf die Rechtsfolgen ist in der Mahnung hinzuweisen.

Die Beiträge zur Krankenversicherung können vom Träger der Sozialhilfe oder dem Leistungsträger nach dem SGB II übernommen werden.

Widerspruch und Klage gegen den Verwaltungsakt der Krankenkasse über das Ruhen des Anspruchs haben keine aufschiebende Wirkung.

[1] § 16 Abs. 3a Satz 2 SGB V.

[2] § 16 Abs. 2 Satz 2 KSVG.

7.1.2 Ende der Ruhenswirkung

Das Ruhen endet, wenn

• alle rückständigen und die auf die Zeit des Ruhens entfallenden Beitragsanteile gezahlt sind,
• der Versicherte hilfebedürftig im Sinne des SGB II oder SGB XII wird oder
• eine wirksame Ratenzahlungsvereinbarung geschlossen wird und die Raten vereinbarungsgemäß geleistet werden.

Hinweis

Ratenzahlungsvereinbarung

• Durch eine wirksame Ratenzahlungsvereinbarung vor dem Eintritt der Ruhenswirkung kann diese von Anfang an vermieden werden.
• Wird die Vereinbarung erst geschlossen, nachdem die Ruhenswirkung eingetreten ist, entfällt diese für die Zukunft.
• Die Ruhenswirkung entfällt kraft Gesetzes. Die Krankenkasse übt kein Ermessen aus.

Die Ruhenswirkung entfällt, wenn rückständige Beiträge durch einen Träger der Sozialhilfe oder einen Leistungsträger nach dem SGB II übernommen werden. Beiträge werden nicht für die Zeit vor dem Leistungsbezug übernommen.

7.2 Hinweis auf Beitragsübernahme

Sind Versicherte mit ihren Beiträgen für 2 Monate im Rückstand, hat die Krankenkasse sie schriftlich darauf hinzuweisen, dass sie im Fall der Hilfebedürftigkeit die Übernahme der Beiträge durch den zuständigen Sozialleistungsträger beantragen können.^[1]

Die Hinweispflicht besteht, sobald der für den Eintritt des Ruhens notwendige Beitragsrückstand vorliegt.

[1] § 16 Abs. 3b SGB V.

7.3 Krankenkassenwechsel

Bei einem Wechsel der Krankenkasse besteht für den Versicherten zunächst ein voller Anspruch auf Leistungen gegenüber der aufnehmenden Krankenkasse. Sofern die abgebende Krankenkasse die aufnehmende Krankenkasse darüber informiert, dass Beitragsrückstände bestehen, hat die aufnehmende Krankenkasse festzustellen, dass der Anspruch auf Leistungen ruht. Sie muss hierüber einen Verwaltungsakt erlassen.

7.4 Wechsel des Versicherungsverhältnisses

Der Anspruch auf Leistungen ruht nach § 16 Abs. 3a Satz 2 SGB V auch weiterhin, selbst wenn sich das Versicherungsverhältnis ändert. Dies gilt ungeachtet dessen, ob der Versicherte in dem neuen Versicherungsverhältnis ebenfalls verpflichtet ist, die Beitrage selbst zu zahlen (z. B. freiwillige Mitglieder, Versicherungspflichtige nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V, Studenten, ggf. Rentenantragsteller), oder es sich geändert hat und ein anderer verpflichtet ist, den Beitrag zu zahlen (z. B. der Arbeitgeber bei Aufnahme einer Beschäftigung nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V) bzw. keine Verpflichtung mehr zur Beitragszahlung besteht.^[1]

[1]

S. Familienversicherung.

7.5 Frühere freiwillige Versicherung

Der Anspruch auf Leistungen ruht nicht für in der Vergangenheit aus der freiwilligen Mitgliedschaft wegen eines Beitragsrückstands ausgeschlossene Personen, die nun als Personen ohne Absicherung im Krankheitsfall wieder versicherungspflichtig sind, mit ihrem früheren Beitrag aber nach wie vor im Rückstand sind. Leistungen werden jedoch weiterhin ausgeschlossen bei Beitragsrückständen, die aus der neuen Versicherungspflicht als Person ohne Absicherung im Krankheitsfall^[1] herrühren.

[1] § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V.

7.6 Stundung der Beiträge

Die Stundung von Beiträgen führt dazu, dass das Ruhen nicht einsetzt bzw. beendet wird.

7.7 Erbringung notwendiger Leistungen

Nicht nur bei akuten, sondern auch bei chronischen Erkrankungen sind die notwendigen Leistungen zu erbringen, ohne die eine Verschlimmerung des Krankheitszustandes und damit ein akuter Krankheitszustand zu erwarten wäre (z. B. Insulinbehandlung bei Diabetikern, Dialyse bei Nierenversagen). Eine andere Gesetzesinterpretati...