Krankenhausbehandlung

Zusammenfassung

 

Begriff

Versicherte haben Anspruch auf eine vollstationäre oder stationsäquivalente Krankenhausbehandlung in einem zugelassenen Krankenhaus, wenn sie

  • ärztlich verordnet wurde,
  • nicht teilstationär, vor- und nachstationär oder ambulant behandelt werden können und
  • der Krankenhausarzt die medizinische Notwendigkeit feststellte.

Die Krankenhausbehandlung kann auch teil-, vor- und nachstationär oder ambulant erfolgen. Sie umfasst alle Leistungen, die nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung des Versicherten im Krankenhaus notwendig sind. Versicherte nach Vollendung des 18. Lebensjahres zahlen als Zuzahlung 10 EUR pro Tag für maximal 28 Tage pro Kalenderjahr.

 

Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung

Die Krankenhausbehandlung ist in § 39 SGB V geregelt. Aussagen zur Krankenhausbehandlung haben der Gemeinsame Bundesausschuss in der Krankenhauseinweisungs-Richtlinie (KE-RL) und die damaligen Spitzenverbände der Krankenkassen in den Gemeinsamen Rundschreiben zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des Gesundheits-Reformgesetzes vom 9.12.1988 und des GKV-Modernisierungsgesetzes vom 26.11.2003 getroffen.

1 Formen

1.1 Vollstationär

Die vollstationäre Krankenhausbehandlung bedeutet die Aufnahme in ein Krankenhaus – die Versicherten bleiben ununterbrochen Tag und Nacht im Krankenhaus.[1]

1.2 Stationsäquivalent

Die stationsäquivalente Krankenhausbehandlung ist eine Behandlungsform für Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen im häuslichen Umfeld. Sie umfasst mit Inhalt, Flexibilität und Komplexität die Behandlungsansätze der vollstationären Behandlung, jedoch werden die Patienten durch mobile, fachärztlich geleitete und multiprofessionelle Behandlungsteams in der gewohnten Lebensumgebung versorgt. Diese Behandlungsteams bestehen aus Facharzt (z. B. für Psychiatrie und Psychotherapie), Psychologen, Spezialtherapeuten (z. B. Ergo- oder Physiotherapeuten, Sozialarbeitern) und Pflegefachkräften. Mit dieser Behandlungsform im häuslichen Umfeld werden Trennungen vermieden und familiäre Bindungen aufrechterhalten. Sie könnte nach Aufbau der Strukturen u. a. zur Behandlung von psychisch kranken Menschen, die Kinder zu versorgen haben, oder zur Behandlung von psychischen kranken Kinder/Jugendlichen geeignet sein. Bei Demenzerkrankung oder ähnlichen psychischen Erkrankungen könnte die stationsäquivalente Krankenhausbehandlung auch in einem Alten- oder Pflegeheim erfolgen.[1]

1.3 Teilstationär

Die Versicherten sind bei einer teilstationären Krankenhausbehandlung regelmäßig, aber nicht zeitlich durchgehend im Krankenhaus anwesend. Sie befinden sich z. B. tagsüber in der Klinik und schlafen nachts zu Hause (psychiatrische Patienten in einer Tagesklinik) oder sind nachts in der Klinik (z. B. Schlaflabor).[1]

1.4 Vor-/Nachstationär

Die vorstationäre Behandlung ist die Behandlung ohne Unterkunft und Verpflegung, um die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären oder die vollstationäre Krankenhausbehandlung vorzubereiten. Die vorstationäre Behandlung ist auf längstens 3 Behandlungstage innerhalb von 5 Tagen vor Beginn der stationären Behandlung begrenzt.[1]

Die nachstationäre Behandlung ist ebenfalls eine Behandlung ohne Unterkunft und Verpflegung. Durch die nachstationäre Behandlung soll im Anschluss an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung der Behandlungserfolg gesichert bzw. gefestigt werden. Sie darf 7 Behandlungstage innerhalb von 14 Tagen nach Beendigung der stationären Krankenhausbehandlung nicht überschreiten. Die Frist von 14 Tagen kann in medizinisch begründeten Einzelfällen im Einvernehmen mit dem einweisenden Arzt verlängert werden. Bei Organtransplantationen beträgt die Frist 3 Monate.

1.5 Ambulant

Die ambulante Krankenhausbehandlung im § 39 SGB V ist durch den Gesetzgeber auf ambulante Operationen beschränkt.[1] Dies sind alle operativen Behandlungsmethoden, bei denen der Patient nicht stationär im Krankenhaus aufgenommen wird, sondern die Nacht vor und nach dem Eingriff zu Hause verbringt.

1.6 Disease-Management-Programm o. dgl.

Darüber hinaus gibt es:

  • ambulante Behandlungsmöglichkeiten bei Unterversorgung[1],
  • ambulante spezialfachärztliche Versorgung,
  • Versorgung durch Psychiatrische Institutsambulanzen[2] oder
  • die Beteiligung an der Durchführung eines strukturierten Behandlungsprogramms (Disease-Management-Programm).

2 Leistungsvoraussetzungen

Krankenhausbehandlung ist zu gewähren, wenn

  • durch die besonderen Mittel des Krankenhauses das Leiden des Versicherten geheilt oder gebessert wird,
  • eine Verschlimmerung der Krankheit vermieden wird,
  • die Beschwerden gelindert werden oder
  • das Leben des Versicherten verlängert wird.

Krankenhausbehandlung kann auch erforderlich werden, um ein Leiden mit Hilfe der diagnostischen Möglichkeiten des Krankenhauses überhaupt erst zu diagnostizieren.

Versicherte haben Anspruch auf vollstationäre Krankenhausbehandlung in einem zugelassenen Krankenhaus[1], wenn

  • das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erbracht werden kann,
  • der Krankenhausarzt die medizinische Notwendigkeit geprüft hat und
  • sie vom Arzt verordnet wurde.

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