Rz. 23
An die
Regionale Schulberatungsstelle für Musterstadt
Stadtamt …
Rathaus,
… Musterstadt
Beratungsanfrage für die schulpsychologische Einzelfallberatung
Tel./Fax Schule: …
ggf. privat: …
Anfragende Lehrkraft: …
Frau/Herr …
Schüler/-in: …
Geb. Datum: …
Klasse: …
Erziehungsberechtigte: … Anschrift: …
Telefon: …
Anmeldegrund (Stichwort): …
Beratungsziel: Was soll durch die Zusammenarbeit mit der Schulberatung erreicht werden?
Die Erziehungsberechtigten wünschen, dass die Schule die Schulberatungsstelle hinzuzieht. Sie entbinden die Lehrkraft und den/die Schulpsychologen/-in gegenseitig von der gesetzlichen Schweigepflicht.
Alle personenbezogenen Daten werden von der regionalen Schulberatungsstelle vertraulich behandelt. Die Angaben auf dieser Seite werden intern elektronisch verarbeitet.
Datum: …
… (Unterschriften der Erziehungsberechtigten)
… (Unterschrift der Lehrkraft)
Welche schulischen Maßnahmen wurden oder werden unternommen? (z. B. Rück- oder Vorversetzen, spezielle pädagogische Maßnahmen etc.)
Welche außerschulischen Maßnahmen wurden bzw. werden unternommen? (z. B. Arztbesuche, Beratungsstellen, Soziale Dienste … etc.)
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