Zusammenfassung
Zahnersatz ist der Sammelbegriff für verschiedene prothetische Zahnbehandlungen. Als "Prothetik" bezeichnet man die Verfahren, mit denen Zähne oder größere Zahnteile (Zahnkronen), die verloren gegangen sind, ersetzt werden, wenn Füllungen nicht mehr ausreichen. Dazu arbeiten Zahnärzte und Zahntechniker eng zusammen. Es gibt festsitzenden und herausnehmbaren Zahnersatz sowie Kombinationen von beidem.
Die Krankenkassen zahlen für die Versorgung mit Zahnersatz Festzuschüsse. Der Festzuschuss richtet sich nicht nach der individuell durchzuführenden Therapie, sondern nach einer für den jeweiligen Zahnbefund vorgesehenen durchschnittlichen Regelversorgung.
Um finanzielle Härten abzufedern, gelten für den Zahnersatz spezielle Härtefallregelungen.
Sozialversicherung: Die Regelungen zu den Festzuschüssen, dem Bonus und der Härtefallanwendung finden sich in § 55 SGB V. Wie die Regelversorgungen festgelegt werden, bestimmt § 56 SGB V. Die Höhe der Festzuschüsse sind in den Festzuschuss-Richtlinien (FestzuschR) zu finden. Einzelheiten zur Regelversorgung mit Zahnersatz, Zahnkronen und Suprakonstruktionen enthalten die Zahnersatz-Richtlinien (ZahnersR).
Die damaligen Spitzenverbände der Krankenkassen haben sich in einem Gemeinsamen Rundschreiben (GR v. 13.12.2004) zu den Zahnersatzregelungen geäußert. Die Erhöhung der Festzuschüsse und Änderungen zur Bonusgewährung wurden im GR v. 18.6.2019-I dargestellt.
1 Befundbezogene Festzuschüsse
Die befundbezogenen Festzuschüsse stellen nicht auf die medizinisch notwendige Versorgung im Einzelfall, sondern auf prothetische Regelversorgungen bei bestimmten Befunden ab. Sie wurden vom Gemeinsamen Bundesausschuss festgelegt. Ein solcher Befund ist z. B. eine zahnbegrenzte Lücke mit einem fehlenden Zahn.
Die befundbezogenen Festzuschüsse betragen jeweils 60 % der Beträge, die Zahnärzte und Krankenkassen für die Vergütung der zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen auf der Grundlage der vom Gemeinsamen Bundesausschuss festgelegten Regelversorgungen vereinbart haben. Für eigene Bemühungen zur Gesunderhaltung der Zähne erhöhen sich unter bestimmten Voraussetzungen die Festzuschüsse auf 70 % oder 75 %.[1] Bei geringem Einkommen zahlt die Krankenkasse die vollen Kosten der medizinisch notwendigen Regelversorgung. Ein Vorteil der Festzuschüsse liegt u. a. darin, dass die Kosten für den Zahnersatz insgesamt transparenter werden. Allerdings gibt es in der Praxis auch Fälle, in denen der Zahnarzt trotz wirtschaftlicher Versorgung mit Zahnersatz über den Kosten der Regelversorgung liegt.
2 Umfang der Versorgung
Der Zahnersatz als Leistung der Krankenkasse umfasst die Versorgung mit festsitzendem Zahnersatz, herausnehmbaren Zahnersatz, Kombinationszahnersatz und Suprakonstruktionen. Welche Versorgung im Einzelfall zur Anwendung kommt, hängt in erster Linie davon ab, wie viele Zähne fehlen und in welchem Zustand sich das Gebiss insgesamt befindet.
Festsitzender Zahnersatz sind Kronen und Brücken. Herausnehmbarer Zahnersatz sind Teil- oder Vollprothesen. Bei Kombinationszahnersatz ist dieser mit bestimmten Verbindungselementen mit den Restzähnen verbunden. Unter dem Begriff Suprakonstruktion versteht man die Versorgung mit Implantaten, Kronen, Brücken oder Prothesen. Implantate sind künstliche Zahnwurzeln, die in den Kieferknochen einoperiert werden und mit dem Knochen verwachsen. Hierdurch entsteht ein fester Sitz für den darauf angebrachten Zahnersatz. Implantate sind oftmals sehr vorteilhaft aber auch deutlich teurer als konventioneller Zahnersatz.
Die geltende Festzuschussregelung hat für die Versicherten einen gravierenden Vorteil. Die Wahlfreiheit bei der Therapie wird erhöht. So können sich Versicherte z. B. auch für einen implantatgetragenen Zahnersatz entscheiden ohne den kompletten Anspruch auf den Kassenanteil zu verlieren. "Implantatgetragen" heißt, dass der Zahnersatz auf die Implantate aufgesetzt wird. Auch in diesen Fällen beteiligt sich die Krankenkasse mit einem Festzuschuss an den Kosten der Versorgung.
2.1 Versorgungsformen
Bei der Versorgung mit Zahnersatz unterscheidet man zwischen der Regelversorgung, der gleichartigen Versorgung und der andersartigen Versorgung.
2.1.1 Regelversorgung
Eine Regelversorgung liegt vor, wenn der gewählte Zahnersatz der für die jeweilige Befundsituation als Regelversorgungsleistung bestimmten zahnprothetischen Versorgungsform entspricht.
2.1.2 Gleichartige Versorgung
Eine gleichartige Versorgung liegt vor, wenn zu einem Zahnersatz, der der Regelversorgung entspricht, weitere Elemente hinzukommen (z. B. zusätzliche Keramikverblendungen oder Verbindungselemente). Vom Versicherten zu tragende Mehrkosten entstehen nur insoweit, als zahnärztliche und zahntechnische Leistungen anfallen, die nicht als Regelversorgungsleistung dem Festzuschuss zugeordnet sind.
2.1.3 Andersartige Versorgung
Eine andersartige Versorgung liegt vor, wenn eine andere Versorgungsform (Brücken, herausnehmbarer Zahnersatz, Kombinationsversorgung, Suprakonstruktionen) als die, die in den Festzuschuss-Richtlinien als Regelversorgung für den jeweiligen Befund festg...
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