Künstliche Befruchtung

Zusammenfassung

 

Begriff

Zu den Leistungen der Krankenbehandlung gehören auch medizinische Maßnahmen, um eine künstliche Befruchtung herbeizuführen. Versicherungsfall ist die Unfähigkeit eines Ehepaares, auf natürlichem Wege Kinder zu zeugen und die daraus resultierende Notwendigkeit einer künstlichen Befruchtung.

Die Maßnahmen müssen erforderlich und Erfolg versprechend sein. Die Ursache der ungewollten Kinderlosigkeit muss keine Krankheit sein.

 

Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung

Der Leistungsanspruch richtet sich nach § 27a SGB V. Die medizinischen Einzelheiten zu Voraussetzungen, Art und Umfang der ärztlichen Maßnahmen enthalten die Richtlinien des Bundesausschusses über künstliche Befruchtung.

1 Voraussetzungen des Anspruchs

1.1 Erforderlichkeit

Die medizinischen Maßnahmen, eine Schwangerschaft herbeizuführen, müssen erforderlich sein. Dies ist der Fall, wenn

  • das Ehepaar ungewollt kinderlos ist und
  • andere medizinische Maßnahmen der Krankenbehandlung untauglich, unzumutbar oder unzureichend sind.

Vorrangig sind somit Leistungen der Krankenbehandlung, die die Zeugungs- oder Empfängnisfähigkeit herstellen.[1]

 

Hinweis

Freiwillige Sterilisation

Ein Ehepaar ist nicht ungewollt kinderlos, wenn ein Ehegatte die Sterilität zuvor durch freiwillige Maßnahmen herbeigeführt hat. In diesen Fällen ist der Leistungsanspruch ausgeschlossen.[2]

1.2 Erfolgsaussicht

Es muss eine hinreichende Aussicht bestehen, dass durch die Maßnahmen eine Schwangerschaft herbeigeführt wird. Die hinreichende Aussicht besteht, wenn von dem betroffenen Paar insgesamt die Überwindung der Kinderlosigkeit erwartet werden kann und mit einer Gefährdung des Kindeswohls nicht zu rechnen ist.

Abhängig von der gewählten Behandlungsmethode ist nach mehrmaligen erfolglosen Versuchen davon auszugehen, dass keine hinreichende Aussicht auf Erfolg besteht.[1]

 

Hinweis

Erfolgsaussichten

Eine hinreichende Erfolgsaussicht besteht für die jeweiligen Behandlungsmaßnahmen dann nicht, wenn sie

  • bei der Insemination im Spontanzyklus bis zu 8-mal,
  • bei der Insemination nach hormoneller Stimulation bis zu 3-mal,
  • bei der In-vitro-Fertilisation bis zu 3-mal,
  • beim intratubaren Gameten-Transfer bis zu 2-mal,
  • bei der Intracytoplasmatischen Spermieninjektion bis zu 3-mal

vollständig durchgeführt wurden, ohne dass eine Schwangerschaft eingetreten ist.

Nach einer erfolgreichen Maßnahme (Geburt) besteht ein erneuter Anspruch auf die Leistung der Krankenkasse. Die Versuche vor der Geburt werden nicht berücksichtigt. Der Zähler wird auf "0" zurückgesetzt.

 

Hinweis

Geburt

Als Geburt gilt eine Lebend- oder Totgeburt gemäß § 31 PStV.

1.3 Ehe

Der Leistungsanspruch ist auf Personen beschränkt, die zum Zeitpunkt der einzelnen Leistungen in rechtsgültiger Ehe miteinander verheiratet sind.

 

Hinweis

Nicht eheliche Lebensgemeinschaft

Versicherte Partner einer nicht ehelichen Lebensgemeinschaft sind vom Leistungsanspruch ausgeschlossen. Die gesetzlichen Grundlagen sind verfassungskonform.[1] Die Grundsätze sind auch auf die eingetragene Lebenspartnerschaft übertragbar.

1.4 Verwendete Zellen

Bei der künstlichen Befruchtung werden ausschließlich Ei- und Samenzellen der Ehegatten verwendet (homologes System). Fremde Zellen dürfen nicht verwendet werden (heterologe Insemination).

1.5 Beratung und Durchführung

Die Ehegatten müssen sich von einem Arzt beraten lassen, bevor die Maßnahmen durchgeführt werden. Das Gespräch ist zu dokumentieren. Der beratende Arzt darf die Maßnahmen nicht selbst durchführen. Er überweist die Ehegatten an einen berechtigten Arzt.[1]

2 Altersgrenzen

Der Leistungsanspruch besteht für Versicherte, die das 25. Lebensjahr vollendet haben.[1] Der Anspruch ist ausgeschlossen, wenn weibliche Versicherte das 40. und männliche Versicherte das 50. Lebensjahr vollendet haben.[2] Beide Ehegatten müssen die Voraussetzungen erfüllen, unabhängig vom einzelnen Versichertenstatus.

3 Behandlungsplan

Der berechtigte Arzt erstellt einen Behandlungsplan, der der Krankenkasse vor dem Beginn der Behandlung vorgelegt und von ihr genehmigt wird. Der Behandlungsplan enthält Angaben über

  • Geburtsdaten,
  • Indikationen,
  • Behandlungsmethoden,
  • Art und Anzahl bisher durchgeführter Maßnahmen und
  • voraussichtlich entstehende Behandlungskosten.
 

Hinweis

Methodenwechsel

Der Behandlungsplan schlägt die anzuwendende Methode vor und legt die Behandlung damit fest. Das gilt auch, wenn verschiedene Methoden angewendet werden könnten. Ein Methodenwechsel ist nur möglich, wenn die in den Richtlinien genannten Voraussetzungen erfüllt sind.[1]

4 Kostenübernahme

Die Krankenkasse übernimmt 50 % der Kosten.[1] Wenn die Ehegatten bei verschiedenen Krankenkassen versichert sind, trägt die jeweilige Krankenkasse 50 % der auf ihren Versicherten entfallenden Kosten. Das gilt entsprechend, wenn ein Ehegatte nicht Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse ist.

5 Mehrleistungen

Die Krankenkasse kann in ihrer Satzung zusätzliche Leistungen im Bereich der künstlichen Befruchtung vorsehen.[1] Dabei handelt es sich um Leistungen, die zusätzlich zum gesetzlichen Leistungskatalog angeboten werd...

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