Künstliche Befruchtung

Zusammenfassung

 

Begriff

Zu den Leistungen der Krankenbehandlung gehören auch medizinische Maßnahmen, um eine künstliche Befruchtung herbeizuführen. Versicherungsfall ist die Unfähigkeit eines Ehepaares, auf natürlichem Wege Kinder zu zeugen und die daraus resultierende Notwendigkeit einer künstlichen Befruchtung. Die Maßnahmen müssen erforderlich und Erfolg versprechend sein. Die Ursache der ungewollten Kinderlosigkeit muss keine Krankheit sein.

 

Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung

Sozialversicherung: Der Leistungsanspruch richtet sich nach § 27a SGB V. Die medizinischen Einzelheiten zu Voraussetzungen, Art und Umfang der ärztlichen Maßnahmen enthalten die Richtlinien des Bundesausschusses über künstliche Befruchtung (KüBefrRL).

1 Anspruchsvoraussetzungen

1.1 Herbeiführung einer Schwangerschaft

1.1.1 Erforderlichkeit

Die medizinischen Maßnahmen, eine Schwangerschaft herbeizuführen, müssen erforderlich sein. Dies ist der Fall, wenn

  • das Ehepaar ungewollt kinderlos ist und
  • andere medizinische Maßnahmen der Krankenbehandlung untauglich, unzumutbar oder unzureichend sind.

Vorrangig sind somit Leistungen der Krankenbehandlung, die die Zeugungs- oder Empfängnisfähigkeit herstellen.

 

Hinweis

Freiwillige Sterilisation

Ein Ehepaar ist nicht ungewollt kinderlos, wenn ein Ehegatte die Sterilität zuvor durch freiwillige Maßnahmen herbeigeführt hat. In diesen Fällen ist der Leistungsanspruch ausgeschlossen.

1.1.2 Erfolgsaussicht

Es muss eine hinreichende Aussicht bestehen, dass durch die Maßnahmen eine Schwangerschaft herbeigeführt wird. Die hinreichende Aussicht besteht, wenn von dem betroffenen Paar insgesamt die Überwindung der Kinderlosigkeit erwartet werden kann und mit einer Gefährdung des Kindeswohls nicht zu rechnen ist.

Abhängig von der gewählten Behandlungsmethode ist nach mehrmaligen erfolglosen Versuchen davon auszugehen, dass keine hinreichende Aussicht auf Erfolg besteht.

 

Hinweis

Erfolgsaussichten

Eine hinreichende Erfolgsaussicht besteht für die jeweiligen Behandlungsmaßnahmen dann nicht, wenn sie

  • bei der Insemination im Spontanzyklus bis zu 8-mal,
  • bei der Insemination nach hormoneller Stimulation bis zu 3-mal,
  • bei der In-vitro-Fertilisation bis zu 3-mal,
  • beim intratubaren Gameten-Transfer bis zu 2-mal,
  • bei der Intracytoplasmatischen Spermieninjektion bis zu 3-mal

vollständig durchgeführt wurden, ohne dass eine Schwangerschaft eingetreten ist.

Nach einer erfolgreichen Maßnahme (Geburt) besteht ein erneuter Anspruch auf die Leistung der Krankenkasse. Die Versuche vor der Geburt werden nicht berücksichtigt. Der Zähler wird auf "0" zurückgesetzt.

 

Hinweis

Geburt

Als Geburt gilt eine Lebend- oder Totgeburt gemäß § 31 PStV.

1.2 Ehe

Der Leistungsanspruch ist auf Personen beschränkt, die zum Zeitpunkt der einzelnen Leistungen in rechtsgültiger Ehe miteinander verheiratet sind.

 

Hinweis

Nicht eheliche Lebensgemeinschaft

Versicherte Partner einer nicht ehelichen Lebensgemeinschaft sind vom Leistungsanspruch ausgeschlossen. Die gesetzlichen Grundlagen sind verfassungskonform. Die Grundsätze sind auch auf die eingetragene Lebenspartnerschaft übertragbar.

1.3 Ei-/Samenzellen des Ehegatten

Bei der künstlichen Befruchtung werden ausschließlich Ei- und Samenzellen der Ehegatten verwendet (homologes System). Fremde Zellen dürfen nicht verwendet werden (heterologe Insemination).

1.4 Beratung/Durchführung

Die Ehegatten müssen sich von einem Arzt beraten lassen, bevor die Maßnahmen durchgeführt werden. Das Gespräch ist zu dokumentieren. Der beratende Arzt darf die Maßnahmen nicht selbst durchführen. Er überweist die Ehegatten an einen berechtigten Arzt.

2 Altersgrenzen

Der Leistungsanspruch besteht für Versicherte, die das 25. Lebensjahr vollendet haben. Der Anspruch ist ausgeschlossen, wenn weibliche Versicherte das 40. und männliche Versicherte das 50. Lebensjahr vollendet haben. Beide Ehegatten müssen die Voraussetzungen erfüllen, unabhängig vom einzelnen Versichertenstatus.

3 Behandlungsplan

Der berechtigte Arzt erstellt einen Behandlungsplan, der der Krankenkasse vor dem Beginn der Behandlung vorgelegt und von ihr genehmigt wird. Der Behandlungsplan enthält Angaben über

  • Geburtsdaten,
  • Indikationen,
  • Behandlungsmethoden,
  • Art und Anzahl bisher durchgeführter Maßnahmen und
  • voraussichtlich entstehende Behandlungskosten.
 

Hinweis

Methodenwechsel

Der Behandlungsplan schlägt die anzuwendende Methode vor und legt die Behandlung damit fest. Das gilt auch, wenn verschiedene Methoden angewendet werden könnten. Ein Methodenwechsel ist nur möglich, wenn die in den Richtlinien genannten Voraussetzungen erfüllt sind.

4 Kostenübernahme

Die Krankenkasse übernimmt 50 % der Kosten. Sind für die Ehegatten verschiedene Krankenkassen zuständig, übernimmt jede Krankenkasse nur diejenigen Leistungen (zu 50 %), die bei ihrem Versicherten durchgeführt werden. Für die Maßnahmen im Zusammenhang mit der (ggf.) Gewinnung, Untersuchung und Aufbereitung des männlichen Samens ist die Krankenkasse des Ehemannes leistungspflichtig. Für die Beratung des Ehepaares sowie für die extrakorporalen Maßnahmen im Zusammenhang mit der Zusammenführung von Eizellen und Samenzellen ist die Krankenkasse der Ehefrau zuständig. Für die Beratung des Ehepaares ist die Krankenkasse des Ehemannes zuständig.

 

Hinweis

Sachleistungsanspruch

Die...

Das ist nur ein Ausschnitt aus dem Produkt SGB Office Professional . Sie wollen mehr? Dann testen Sie hier live & unverbindlich SGB Office Professional 30 Minuten lang und lesen Sie den gesamten Artikel.


Meistgelesene beiträge