Entscheidungsfrist (Leistungsantrag KV)

Zusammenfassung

Begriff

Die Entscheidungsfrist ist der gesetzlich vorgegebene Zeitrahmen zwischen dem Eingang eines Leistungsantrags und der dazu erforderlichen Entscheidung der Krankenkasse. Es gibt 3-, 5- und 6-wöchige Entscheidungsfristen. Die Vorschrift bezweckt die Beschleunigung der Bewilligungs-/Genehmigungsverfahren bei den Krankenkassen. Dies dient zum einen der schnellen Klärung von Leistungsansprüchen, zum anderen erhalten die Versicherten bei Vorliegen der Anspruchsvoraussetzungen in kurzer Zeit ihre Leistungen.

Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung

Sozialversicherung: Die für Krankenkassen bei Leistungsanträgen geltenden Entscheidungsfristen finden sich in § 13 Abs. 3a SGB V. Die speziellen Fristen für Anträge auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation enthalten die §§ 14, 18 SGB IX. Weitere Regelungen enthält das "Gemeinsame Rundschreiben zur leistungsrechtlichen Vorschrift des § 13 Abs. 3a SGB V i. d. F. v. 2.12.2021" (GR v. 26.9.2018).

Das Bundessozialgericht (BSG) hat entschieden, dass eine Leistungsbewilligung durch Schweigen erfolgen kann (BSG, Urteil v. 8.3.2016, B 1 KR 25/15 R).

Im Jahr 2020 hat das BSG seine bisherige Auffassung geändert und entschieden, dass durch ein Fristversäumnis der Krankenkasse ausschließlich ein Kostenerstattungsanspruch, kein eigenständiger Sachleistungsanspruch, entsteht. Somit führt eine verspätete Leistungsentscheidung dann auch zum Ende des Kostenerstattungsanspruchs (BSG, Urteil v. 26.5.2020, B 1 KR 9/18 R, BSG, Urteil v. 18.6.2020, B 3 KR 14/18 R).

1 Anwendungsbereich

Die Entscheidungsfristen beziehen sich im § 13 Abs. 3a SGB V ohne nähere Konkretisierung auf Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), wobei es sich dem Grunde nach nur um Sozialleistungen handeln kann. Hiervon können sowohl Gesetzes- als auch Satzungsleistungen erfasst sein. Unerheblich ist auch, ob es sich um Rechtsanspruchsleistungen^[1] oder Ermessensleistungen^[2] handelt.

[1] § 38 SGB I.

[2] § 39 SGB I.

1.1 Sozialleistungen

Entscheidungsfristen können nur bei Leistungen greifen, die vor ihrer Durchführung durch die Krankenkasse genehmigt bzw. der Krankenkasse zur Genehmigung vorgelegt werden müssen. Dies sind grundsätzlich folgende Leistungen der GKV:

• Leistungen, die der Genehmigungspflicht unterliegen und von Versicherten, die Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V gewählt haben, beantragt werden (z. B. künstliche Befruchtung, Zahnersatz);
• Inanspruchnahme von Leistungen durch nicht im Vierten Kapitel des SGB V genannte Leistungserbringer. Es müssen medizinische oder soziale Gründe die Inanspruchnahme des Leistungserbringers rechtfertigen und eine zumindest gleichwertigen Versorgung gewährleistet sein^[1];
• Außervertragliche Leistungen (z. B. neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden), soweit die Leistung nicht unaufschiebbar ist, in analoger Anwendung des § 13 Abs. 3 SGB V;
• Inanspruchnahme von Leistungen in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union (EU) oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum (EWR) oder der Schweiz im Rahmen der Kostenerstattung nach § 13 Abs. 4 SGB V, die nach deutschen Vorgaben der vorherigen Genehmigungspflicht unterliegen (z. B. Künstliche Befruchtung, Zahnersatzversorgung);
• Behandlung in einem anderen EU-/EWR-Staat nach § 13 Abs. 4 Satz 6 und Abs. 6 SGB V i. V. m. § 18 Abs. 2 SGB V;
• Krankenhausleistungen nach § 39 SGB V in einem anderen EU-/EWR-Staat oder der Schweiz nach § 13 Abs. 5 SGB V;
• Inanspruchnahme von Leistungen im Rahmen der Teilkostenerstattung nach § 14 SGB V, die der vorherigen Genehmigungspflicht unterliegen;
• Behandlung außerhalb des Geltungsbereichs des Vertrags zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft und des Abkommens über den EWR nach den §§ 18 Abs. 1 und 2 i. V. m. 275 Abs. 2 Nr. 3 SGB V;
• Einholung der Zustimmung zur Kostenübernahme nach § 18 Abs. 3 SGB V;
• Medizinische Vorsorgeleistungen nach § 23 SGB V;
• Medizinische Vorsorge für Mütter und Väter nach § 24 SGB V;
• Schwangerschaftsabbruch und Sterilisation nach § 24b SGB V als Krankenhausbehandlung;
• Künstliche Befruchtung nach § 27a SGB V;
• Psychotherapie nach § 28 Abs. 3 SGB V;
• Implantologische Leistungen nach § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V;
• Parodontologische Leistungen nach § 28 Abs. 2 Satz 1 SGB V;
• Behandlung von Verletzungen im Bereich des Gesichtsschädels und Kiefergelenkserkrankungen nach § 28 Abs. 2 Satz 1 SGB V;
• Kieferorthopädische Behandlung nach § 29 SGB V;
• Arzneimittel nach § 31 SGB V in besonderen Fällen;
• Hilfsmittel nach §§ 24e bzw. § 33 SGB V. Dient ein Hilfsmittel überwiegend einem Behinderungsausgleich, richten sich die Bearbeitungsfristen nach dem SGB IX;
• Digitale Gesundheitsanwendungen nach § 33a SGB V in bestimmten Fällen;
• Soziotherapie nach § 37a SGB V;
• Spezialisierte ambulante Palliativversorgung nach § 37b SGB V;
• Haushaltshilfe nach § 24h oder § 38 SGB V;
• Entbindung nach § 24f SGB V oder Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V bei Beantragung durch den Versicherten vor Beginn der Entbindung oder Krankenhausbehandlung;
• Zuschuss zu stationärer oder teilstationärer Versorgung in H...