Entscheidungsfrist (Leistungsantrag KV)

Zusammenfassung

Begriff

Die Entscheidungsfrist ist der gesetzlich vorgegebene Zeitrahmen zwischen dem Eingang eines Leistungsantrags und der dazu erforderlichen Entscheidung der Krankenkasse. Es gibt 3-, 5- und 6-wöchige Entscheidungsfristen. Die Vorschrift bezweckt die Beschleunigung der Bewilligungs-/Genehmigungsverfahren bei den Krankenkassen. Dies dient zum einen der schnellen Klärung von Leistungsansprüchen, zum anderen erhalten die Versicherten bei Vorliegen der Anspruchsvoraussetzungen in kurzer Zeit ihre Leistungen.

Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung

Sozialversicherung: Die für Krankenkassen bei Leistungsanträgen geltenden Entscheidungsfristen finden sich in § 13 Abs. 3a SGB V. Die speziellen Fristen für Anträge auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation enthalten die §§ 14, 18 SGB IX. Weitere Regelungen enthält das "Gemeinsame Rundschreiben zur leistungsrechtlichen Vorschrift des § 13 Abs. 3a SGB V i. d. F. v. 2.12.2021" (GR v. 26.9.2018).

Das Bundessozialgericht (BSG) hat entschieden, dass eine Leistungsbewilligung durch Schweigen erfolgen kann (BSG, Urteil v. 8.3.2016, B 1 KR 25/15 R).

Im Jahr 2020 hat das BSG seine bisherige Auffassung geändert und entschieden, dass durch ein Fristversäumnis der Krankenkasse ausschließlich ein Kostenerstattungsanspruch, kein eigenständiger Sachleistungsanspruch, entsteht. Somit führt eine verspätete Leistungsentscheidung dann auch zum Ende des Kostenerstattungsanspruchs (BSG, Urteil v. 26.5.2020, B 1 KR 9/18 R, BSG, Urteil v. 18.6.2020, B 3 KR 14/18 R).

1 Anwendungsbereich

Die Entscheidungsfristen beziehen sich im § 13 Abs. 3a SGB V ohne nähere Konkretisierung auf Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), wobei es sich dem Grunde nach nur um Sozialleistungen handeln kann. Hiervon können sowohl Gesetzes- als auch Satzungsleistungen erfasst se...