Kapitel
Der MDK beurteilt, ob die Erwerbsfähigkeit eines arbeitsunfähigen Versicherten erheblich gefährdet oder gemindert ist. Bild: mauritius images / blickwinkel /

Der Patient verarbeitet noch die ungünstige Prognose seines Arztes. Und dann ist noch die nächste Hiobsbotschaft zu bewältigen: Die Krankenkasse fordert ihn auf, bei der Rentenversicherung (RV) einen Antrag auf Leistungen zur Teilhabe zu stellen.

Das Formular dafür ist gleich beigefügt mit einem fetten Stempelaufdruck: Eilantrag. Sollte der Antrag nicht gestellt werden, wird mit dem Verlust des Krankengelds gedroht. Eigentlich ist der Antrag auf Leistungen zur Teilhabe (kurz: Rehabilitations- oder Reha-Antrag) eine gute Sache. Schließlich geht es darum,

  • die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit zu erhalten,
  • die Existenz zu sichern und
  • den Versicherten wieder an die Arbeit zu bringen.

Die Interessen der Krankenkasse und des Versicherten sind aber oft höchst unterschiedlich. Einerseits ist die Krankenkasse gesetzlich verpflichtet, den Krankengeldbezug zu begrenzen und frühestmöglich zu beenden. Andererseits möchte der Versicherte seinen Krankengeldanspruch ausschöpfen und eigene Pläne hinsichtlich seiner Zukunft verwirklichen. Außerdem könnte es zu einer Frühverrentung mit erheblichen Einkommenseinbußen kommen.

Reha Antrag: Die Krankenkasse kann dazu auffordern

Die Krankenkasse ist nicht gezwungen, zum Reha-Antrag aufzufordern. Es liegt vielmehr in ihrem Ermessen. In der Praxis gibt es oft eindeutige Regeln des Kassenvorstands, wann der Fallmanager eine Aufforderung auszusprechen hat und wann nicht. Leider handelt es sich um interne Angelegenheiten der Krankenkasse, die der Versicherte nicht kennt und auf die er sich nicht berufen kann. Nachfragen ist aber gestattet. Wenn sich die Krankenkasse entschließt, dann fordert sie ihren Versicherten schriftlich auf.

Hinweis: Ermessen bedeutet nicht Willkür. Die Krankenkasse legt sich allgemeingültig fest, bei welchen Sachverhalten sie auf eine Aufforderung verzichtet.

Es ist stets ratsam, der Aufforderung durch die Krankenkasse nachzukommen. Sonst droht der Verlust des Krankengeldes. Allerdings ist der Versicherte nicht verpflichtet, das unter Umständen vorausgefüllte und womöglich mit dem Aufdruck „Eilantrag“ versehene Formular der Krankenkasse zu benutzen. Der Antrag kann direkt beim Rentenversicherungsträger auf den dafür vorgesehenen Formularen gestellt werden. Dazu kann die gesetzte Frist bis zum letzten Tag ausgenutzt werden. Die Krankenkasse ist vom Antrag zu unterrichten.

Gut zu wissen: Im Schreiben muss auf jeden Fall dargelegt werden, wie die Krankenkasse ihr Ermessen genutzt hat und welche Gründe sie bewogen haben, zum Reha-Antrag aufzufordern. Außerdem ist der Versicherte über die Rechtsfolgen der Aufforderung zu beraten (Fristverlauf, Wegfall des Krankengelds, Umwandlung in einen Rentenantrag, eingeschränktes Dispositionsrecht, Versicherungsschutz).

Aufforderung zur Reha: Ohne medizinisches Gutachten geht es nicht

Die Krankenkasse beauftragt regelmäßig den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK), ein Gutachten darüber zu erstellen, ob die Erwerbsfähigkeit eines arbeitsunfähigen Versicherten erheblich gefährdet oder gemindert ist. Trifft dies zu, wird die Angelegenheit nämlich zu einem Fall für die RV. Der Versicherte scheidet aus dem Krankengeldbezug aus, sobald die RV Übergangsgeld oder sogar eine Rente bewilligt.

Die Krankenkasse bespricht mit dem MDK, ob das Gutachten aufgrund vorhandener Akten oder nach einer sozialmedizinischen Untersuchung erstellt wird. In jedem Fall hat der Versicherte daran mitzuwirken, wenn er seinen Krankengeldanspruch nicht gefährden will. Zur Mitwirkung des Versicherten gehört es, den behandelnden Arzt zu ermächtigen, medizinische Unterlagen beim MDK vorzulegen oder sich dort persönlich einer Untersuchung zu unterziehen.

Erhebliche Gefährdung der Erwerbsfähigkeit

Belegt das Gutachten, dass die Erwerbsfähigkeit erheblich gefährdet oder gemindert ist, wird die Krankenkasse in den meisten Fällen zum Reha-Antrag auffordern.

Wann ist die Erwerbsfähigkeit erheblich gefährdet? Wenn ohne die Leistungen zur Teilhabe innerhalb von 3 Jahren mit einer Minderung der Leistungsfähigkeit zu rechnen ist. Bereits gemindert ist die Erwerbsfähigkeit, wenn die Leistungsfähigkeit im Erwerbsleben erheblich eingeschränkt ist und länger andauert (mehr als 6 Monate).

Nach dem Grundsatz „Rehabilitation vor Rente“ wird die RV nun prüfen, ob Leistungen zur Teilhabe angebracht sind.

Hinweis: Nicht jeder Mensch mit Behinderung ist für die RV erwerbsgemindert:

  • Eine Schwerbehinderung (§§ 151 ff. SGB IX) oder
  • eine durch den Unfallversicherungsträger festgestellte Minderung der Erwerbsfähigkeit

sind nicht mit der in der RV beachtlichen gefährdeten oder geminderten Erwerbsfähigkeit gleichzusetzen. Daraus kann nicht unbedingt auf das individuelle Leistungsvermögen im Erwerbsleben geschlossen werden.

Schlagworte zum Thema:  Erwerbsfähigkeit, Gutachten, Krankenkasse, Rehabilitation, Reha-Einrichtung, Krankengeld

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