Ursprüngliche Pflegegradeinstufung bleibt maßgeblich bei Zweifeln

Art und Umfang von Leistungen der Pflegeversicherung bestimmen sich nach dem Pflegegrad. Dieser wird grundsätzlich nach Begutachtung der Betroffenen im häuslichen Wohnbereich festgesetzt. Seit Beginn der Corona-Pandemie ist in Ausnahmefällen eine Begutachtung der Betroffenen u.a. anhand ihrer Angaben ohne persönliche In-Augenscheinnahme zulässig (§ 147 SGB XI; nunmehr § 18a Abs. 2 Nr. 2 SGB XI). Von welchem ursprünglichen Zustand der Betroffenen ist jedoch auszugehen, wenn die Pflegekasse später ein Absinken des Hilfebedarfs feststellt, Betroffene jedoch entgegen, bereits ihre ursprünglichen Angaben seien unzutreffend gewesen? Das Hessische Landessozialgericht hat nun klargestellt, dass bei Zweifeln auf die ursprünglichen Angaben der Betroffenen abzustellen ist.

Antragstellerin: Keine Veränderung der Verhältnisse

Die Antragstellerin erhielt zunächst Leistungen der Pflegeversicherung nach Pflegegrad 2. Dieser war nach Begutachtung mittels eines Telefoninterviews festgesetzt worden. Aufgrund einer späteren Begutachtung im häuslichen Umfeld stellte die Pflegekasse einen geringeren Hilfebedarf fest und gewährte sodann für die Zukunft nur noch Leistungen nach dem geringeren Pflegegrad 1. Durch den verringerten Hilfebedarf liege eine wesentliche Veränderung der ursprünglichen Verhältnisse vor. Ermessen übte sie nicht aus. Die Antragstellerin wandte sich hiergegen. Ihr Hilfebedarf habe sich seit der Erstbewilligung nicht geändert. Vor dem SG hatte die Antragstellerin keinen Erfolg.

Im Zweifel ist die ursprüngliche Pflegegradeinstufung als zutreffend anzusehen

Auch vor dem LSG blieb die Antragstellerin erfolglos. Die Abänderung für die Zukunft sei rechtmäßig erfolgt. Die Pflegekasse habe kein Ermessen ausüben müssen. Es liege eine wesentliche Veränderung der Verhältnisse im Vergleich zur ursprünglichen Bewilligung vor. Die Antragstellerin sei nach den medizinischen Befunden in geringerem Umfang hilfebedürftig. Bei der Prüfung, ob eine Veränderung vorliege, sei von der ursprünglichen Feststellung auszugehen. Dies gelte auch dann, wenn sich nicht mehr klären lasse, ob die ursprüngliche Leistungsbewilligung rechtmäßig gewesen oder der Pflegebedarf damals überschätzt worden sei. Im Zweifel sei die ursprüngliche Festsetzung des Pflegegrades als zutreffend anzusehen. Denn diese enthalte eine Bewertung, die auch auf den glaubhaft behaupteten Funktionseinschränkungen der antragstellenden Person beruhe. Diese würden im Einzelnen nicht dokumentiert. Werde nachträglich von Betroffenen geltend gemacht, diese früheren Angaben hätten nicht der Realität entsprochen, könne dies treuwidrig und deshalb unbeachtlich sein.

Hinweis: Hessisches LSG, Beschluss v. 10.2.2026, L 6 P 78/25 B ER