24.02.2016 | Stellungnahmen im Auftrag der Krankenkassen

Überprüfung von Arbeitsunfähigkeiten durch den MDK

Stellungnahmen der AU erfolgen meist nach Aktenlage. Nur in Einzelfälle ein körperliche Untersuchung.
Bild: Michael Bamberger

Krankenkassen überprüfen regelmäßig die Arbeitsunfähigkeiten von Versicherten. Sie sind bei Vorliegen bestimmter Voraussetzungen gesetzlich verpflichtet, eine gutachterliche Stellungnahme des MDK einzuholen. Die Beurteilung erfolgt überwiegend nach Aktenlage. Körperliche Untersuchungen gibt es nur in Einzelfällen.

Die gesetzlichen Krankenkassen haben die Verantwortung, die Beitragseinnahmen in die bestmögliche Versorgung ihrer Versicherten zu investieren. Hierzu gehört z. B. auch, die Leistungsausgaben für das Krankengeld auf das notwendige Maß zu begrenzen. Um dies in Bezug auf das Krankengeld sicherzustellen, sind die Krankenkassen angehalten, regelmäßig die Arbeitsunfähigkeitsfälle zu analysieren. Auffälligkeiten sind hierbei zu prüfen und aufbereitet dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) zur Beratung vorzulegen.

Medizinischer Dienst der Krankenversicherung

Der MDK wird grds. im Auftrag der Krankenkasse tätig. Benötigt die Krankenkasse Unterstützung bei der Beurteilung, ob eine Krankheit tatsächlich zu einer Arbeitsunfähigkeit (AU) führt, greifen sie auf das medizinische Wissen des MDK zurück. Trotz der Beauftragung sind die Gutachter bei ihrer medizinischen Bewertung vollkommen unabhängig. Sie sind lediglich an den aktuellen Stand der Wissenschaft und sozialrechtliche Vorgaben gebunden.

Ziel der Beurteilung

Die Solidargemeinschaft der Versicherten funktioniert nur dann, wenn die medizinischen Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind. Ziel des MDK ist es daher, durch die sozial-medizinische Beurteilung wirksame Maßnahmen zur Vermeidung von wiederkehrender AU einzuleiten oder Langzeit-AU und Leistungsmissbrauch zu vermeiden.

Grundlage der Beurteilung

Basis jeder Beurteilung bilden die gesetzlichen Vorgaben und eventuell vorliegende Richtlinien. Im Fall der Prüfung von Arbeitsunfähigkeit ist daher insbesondere die AU-Richtlinie zu berücksichtigen. Um eine einheitliche Begutachtung durch die Gutachter der MDK sicherzustellen, erlässt der GKV-Spitzenverband eine Anleitung zur Beratung und Begutachtung bei Arbeitsunfähigkeit (BGA AU). Die Vorgaben in der Begutachtungsanleitung sind sowohl für die Gutachter des MDK als auch für die Krankenkassen verbindlich.

AU-Richtlinie

Die AU-Richtlinie wird durch den Gemeinsamen Bundesauschuss erstellt und regelt detailliert, wann eine Krankheit als AU gilt.

  • So sind Arbeitnehmer arbeitsunfähig, wenn sie ihre bisherige Tätigkeit aufgrund der Krankheit nicht mehr ausüben können;
  • Arbeitslose hingegen sind nur dann arbeitsunfähig, wenn sie keine leichten Tätigkeiten mehr in dem Vermittlungsumfang ausüben können;
  • Arbeitslosengeld II-Empfänger sogar nur, wenn sie weniger als 3 Stunden täglich leichte Arbeiten ausüben können.

Was regelt die Begutachtungsanleitung?

Die BGA-AU gibt einen Überblick über die rechtlichen Rahmenbedingen und einheitliche Kriterien und Maßstäbe für Art, Inhalte und Dokumentation einer Begutachtung wieder. Zugleich werden die organisatorischen Verfahren beschrieben, um eine erfolgreiche Zusammenarbeit zwischen MDK und Krankenkasse sicherzustellen. So kann der Begutachtungsanleitung z. B. entnommen werden, wann aus medizinischer Sicht Anhaltspunkte vorliegen, welche eine Beurteilung durch den MDK sinnvoll erscheinen lassen und welche Unterlagen hierfür durch die Krankenkasse vorzulegen sind.

Wichtigkeit der Einheitlichkeit von Gutachten

Eine einheitliche Regelung des Inhaltes von Gutachten ist schon daher wichtig, weil diese u. U. eine große Tragweite für Versicherte haben können. Stellt z. B. der MDK fest, dass eine Erwerbsminderung aus medizinischer Sicht vorliegt, kann die Krankenkasse den Versicherten verbindlich zu einem Rehabilitationsantrag auffordern. Gleichfalls kann eine Feststellung der Arbeitsfähigkeit zu einem Leistungsende führen.

Entscheidung liegt letztlich bei der Krankenkasse

Auch wenn durch den MDK die medizinische Beurteilung erfolgt, liegt dennoch die Entscheidung über eine Leistung stets bei den Krankenkassen. Die Gutachter geben Empfehlungen ab, greifen aber nicht in die ärztliche Behandlung ein.

Beurteilung erfolgt überwiegend nach Aktenlage

Vielfach können Versicherte nicht nachvollziehen, wie der MDK auf eine bestimmte Empfehlung kommt. Dem MDK liegen vielfache Berichte und Bescheinigungen der behandelnden Ärzte vor, welche grds. in aktenmäßigen Beurteilungen ausgewertet werden. Nur in den seltenen Fällen, in denen der Gutachter auch nach der Sichtung der Unterlagen keine ausreichende Basis für seine Empfehlung hat, erfolgt im Einzelfall eine körperliche Untersuchung.

Tipp: Unzureichende Unterlagen vermeiden

Wichtig für eine Beurteilung durch den MDK ist demnach, dass dem Gutachter möglichst Unterlagen vorliegen, welche die Besonderheiten der Krankheit so genau und tiefgründig als möglich darstellen. Je besser der Gutachter die Entscheidung nachvollziehen kann, desto sicherer kann man sein, dass die Einschätzung des behandelnden Arztes geteilt wird. Teilweise sehen sich Ärzte erst nach einer Leistungsablehnung zu einer ausführlichen Begründung der Besonderheiten aufgefordert. Gute Unterlagen wirken daher präventiv gegen unnötige Leistungsablehnungen.

Weitere interessante News:

Sparen Krankenkassen zu viel am Krankengeld?

Neuer Begriff zur Pflegeeinstufung: Begutachtungsassessment (NBA)

Schlagworte zum Thema:  Medizinischer Dienst, Arbeitsunfähigkeit

Aktuell

Meistgelesen