Bestehen Zweifel an einer bescheinigten Arbeitsunfähigkeit überprüfen Krankenkassen und MDK-Gutachter dies auf Basis der neuen BGA AU. Bild: Michael Bamberger

Erfolgt die Begutachtung von Arbeitsunfähigkeit durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung kann dies weitreichende Auswirkungen für die Versicherten haben. Die der MDK-Begutachtung zu Grunde liegende Begutachtungsanleitung für Arbeitsunfähigkeit wurde am 15. Mai 2017 neu erlassen.

Die Krankenkassen sind gesetzlich verpflichtet zur Sicherung des Behandlungserfolgs, Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit oder Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit (AU) eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) einzuholen. Die Begutachtung der Arbeitsunfähigkeit von Versicherten ist daher ein Schwerpunkt der Tätigkeit des MDK.

Was ist die Begutachtungsanleitung für Arbeitsunfähigkeit?

Die Begutachtungsanleitung für Arbeitsunfähigkeit (BGA AU) gibt den MDK-Gutachtern einen umfassenden Überblick über die zu berücksichtigenden komplexen Zusammenhänge im Rahmen der AU-Begutachtung. Durch die Vorgaben wird zum einen die einheitliche und fachgerechte Beurteilung durch die Gutachter und zum anderen die Aktualität der medizinischen Erkenntnisse und der gesetzlichen Regelungen sichergestellt. Zudem unterstützt die BGA AU die Sachbearbeiter der Krankenkassen dabei, eine fundierte Fallauswahl zu treffen. Im Hinblick auf die für die betroffenen Versicherten oft weitreichende Bedeutung des Begutachtungsergebnisses kommt der BGA AU eine besondere Bedeutung zu, weshalb diese für die Krankenkassen und den MDK verbindlich ist.

MDK Begutachtung Arbeitsunfähigkeit: Neue Inhalte der BGA AU

Aufgrund von gesetzlichen Neuregelungen und Rechtsprechung des Bundessozialgerichts seit der letzten Überarbeitung der BGA AU im Jahre 2011 sind mehrfach Anpassungen der AU-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses erfolgt. Um weiterhin eine Begutachtung auf Basis der aktuellen Anforderungen zu ermöglichen, war daher auch eine Aktualisierung der Begutachtungsrichtlinien erforderlich. Die folgenden Themen wurden in die BGA AU integriert bzw. die entsprechenden Aussagen aktualisiert.

Einführung des Entlassmanagements

Gesetzlich wurde die Möglichkeit der begrenzten Attestierung von Arbeitsunfähigkeit unmittelbar nach der Entlassung aus der stationären Behandlung durch Krankenhäuser oder Rehabilitationskliniken geschaffen.

Neufassung der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung

Der bisherige Krankengeldauszahlschein wurde in die AU-Bescheinigung integriert. Eine Unterscheidung zwischen Entgeltfortzahlung und Krankengeldbezug ist daher bei der MDK Begutachtung der Arbeitsunfähigkeit nicht mehr erforderlich.

Änderung des Beginns des Anspruchs auf Krankengeld

Gesetzlich wurde der Beginn des Krankengeldanspruchs dahingehend verändert, dass der Anspruch auf Krankengeld bereits ab dem Tag der ärztlichen Feststellung entsteht. Der bisher vorgesehene Karenztag wurde gestrichen. Zudem besteht der Anspruch nunmehr nach dem Ende der bisher bescheinigten Arbeitsunfähigkeit fort, wenn die ärztliche Feststellung am nächsten Werktag erfolgt.

Arbeitsunfähigkeit bei Beschäftigungsverboten von schwangeren Arbeitslosen

Im Rahmen der Rechtsprechung wurde klargestellt, dass ein Beschäftigungsverbot aus einer Beschäftigung nicht auf eine Arbeitslosigkeit übertragen werden kann. Vielmehr ist nunmehr bei einem vollständigen Beschäftigungsverbot während einer Arbeitslosigkeit – abweichend von anderen Beschäftigungsverboten - von einer Arbeitsunfähigkeit auszugehen und diese auch entsprechend zu bescheinigen.

MDK Begutachtung bei Arbeitsunfähigkeit von Organspendern

Während einer Spende im vorgenannten Sinne kann eine Arbeitsunfähigkeit vorliegen und es bestehen besondere Entgeltersatzleistungsansprüche. Zudem gelten die Regelungen auch für privat krankenversicherte Spender.

Arbeitsunfähigkeit: Definition für SGB II Leistungsberechtigte

Der Maßstab für das Vorliegen von Arbeitsunfähigkeit bei Leistungsberechtigten nach dem SGB II wurde festgelegt, um die gesetzlich normierte Anzeige- und Bescheinigungspflicht bei einer Arbeitsunfähigkeit auch diesem Personenkreis sowie deren Begutachtung durch die MDK zu ermöglichen.

Umstellung des Umschlagsverfahrens

Aufgrund von Hinweisen der Beauftragten für den Datenschutz und die Informationsfreiheit wurde zum 1. Januar 2017 das bisherige Umschlagsverfahren durch Krankenkassen und MDK umgestellt. Hiernach können die Krankenkassen weiterhin für die Begutachtung durch den MDK benötigte medizinische Befunde bei den Leistungserbringern anfordern, jedoch erfolgt die Übermittlung ausschließlich von dort direkt an den MDK. Der bisherige Versand an die Krankenkasse in einem verschlossenen Umschlag zur Weitergabe an den MDK wurde daher obsolet.

Die aktuell angepasste BGA AU finden Sie hier.

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Schlagworte zum Thema:  Medizinischer Dienst, Krankenversicherung, Arbeitsunfähigkeit

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