Neues Verfahren bei Anforderung von medizinischen Befunden

Seit 1. Januar 2017 können die Krankenkassen auch weiterhin notwendige medizinische Unterlagen für die Begutachtung durch den MDK bei den Leistungserbringern anfordern. Die Leistungserbringer sind jedoch verpflichtet die Unterlagen ausschließlich direkt dem MDK zu übersenden.

Umschlagsverfahren beendet

Das Umschlagsverfahren sah bisher vor, dass Leistungserbringer (z. B. Ärzte) entsprechend der Anforderung der Krankenkassen, medizinische Unterlagen und Befunde in einem verschlossenen Umschlag an diese zur Vorlage beim MDK übermittelten. Aufgrund von datenschutzrechtlichen Auffälligkeiten hatte die Bundesbeauftragte für den Datenschutz und die Informationsfreiheit (BfDI) eine gesetzliche Änderung durchgesetzt und eine weitere Fortführung dieses Verfahrens beanstandet. Die vorübergehende weitere Toleration des Umschlagsverfahrens, um die im Zusammenhang mit einer Umstellung notwendigen verfahrenstechnischen Vorbereitungen abschließen zu können, endete am 31. Dezember 2016.

Mitteilungsmanagement

Um die geforderte Verfahrensumstellung zu ermöglichen, wurde ein Datenaustauschverfahren zwischen dem MDK und den Krankenkassen entwickelt und umgesetzt. Dieses stellt sicher, dass die jeweils benötigten Informationen den Verfahrensbeteiligten zur Verfügung stehen. Im sogenannten Mitteilungsmanagement (MiMa) werden daher die Informationen zu den Versicherten an den für die Begutachtung zuständigen MDK übermittelt. Hierdurch wird eine Zuordnung der nunmehr dort eingehenden Befunde ermöglicht. Nach dem Posteingang wird die Krankenkasse darüber informiert, damit eine Vorlage des Falles bei der Begutachtung erfolgen kann und eine Erinnerung beim Arzt unterbleibt.

Problematik der korrekten Adressierung

Problematisch in diesem Zusammenhang ist jedoch sicherzustellen, dass die angeforderten Unterlagen durch den Leistungserbringer an den richtigen MDK versandt werden. So besteht oft die Zuständigkeit des MDK nicht nach dem Wohnortprinzip des Versicherten, sondern orientiert sich vielmehr an der Organisationsstruktur der Krankenkasse. Werden zum Beispiel Hilfsmittel zentralisiert an einer Stelle bearbeitet, erfolgt auch dort die Begutachtung durch den zuständigen MDK. Diese Strukturen sind dem Arzt jedoch nicht transparent, weshalb eine Voradressierung sichergestellt werden muss.

Weiterleitungsbogen

Um neben der Adressierung auch eine möglichst automatisierte Zuordnung der durch die Leistungserbringer an den MDK übersandten medizinischen Befunde zu ermöglichen, wurde ein neues Muster 86 (Weiterleitungsbogen) zwischen den Ärzten und Krankenkassen vereinbart.

Praxis: Für den Versand der Unterlagen an den MDK stellt die Krankenkasse dem Vertragsarzt das neue Muster 86 vollständig ausgefüllt mit einem Freiumschlag zur Verfügung. Der Leistungserbringer fügt dem Weiterleitungsbogen lediglich die angeforderten Unterlagen in Kopie bei und schickt diese direkt an den MDK.

Übergangsverfahren

Für den Versand von Unterlagen an den MDK ist zwar der vorausgefüllte Weiterleitungsbogen verbindlich vorgesehen, jedoch liegt dieser den Leistungserbringern erst für Anfragen von Krankenkassen ab Januar 2017 vor. Für Anforderungen mit Versand noch vor Beginn des Jahres 2017, kam daher auch das MiMa-Verfahren nicht zum Einsatz. Sofern solche Unterlagen an den MDK übermittelt würden, könnten sie daher nicht zugeordnet werden. Um Probleme bei der Begutachtung durch den MDK und damit bei der Leistungsgewährung zu vermeiden, sind diese Restfälle daher im alten Umschlagsverfahren noch abzuwickeln.

Ausnahmen müssen beachtet werden

Abweichend vom vorher dargestellten Verfahren stellt sich die Rechtslage bei der Unterstützung der Versicherten bei Behandlungsfehlern oder Ansprüchen gegenüber Schadensersatzpflichtigen dar. Hier kam bereits bisher das Umschlagsverfahren nicht zum Einsatz, weil gesetzlich hierfür eine besondere Erhebungs- und Verarbeitungsbefugnis für die Krankenkassen vorgesehen ist. Damit die Krankenkassen dem gesetzlichen Unterstützungsauftrag für die Versicherten erfüllen können, müssen die Leistungserbringer auch zukünftig die angeforderten Unterlagen direkt den Krankenkassen übermitteln. Das MiMa-Verfahren und das Muster 86 kommen hierbei demnach nicht zum Einsatz.