Unterschied zwischen Zuzahlungen und Mehrkosten

Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) haben Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen. Knapp 80 % erhalten diese Versorgung mit Hilfsmitteln von der GKV ohne Mehrkosten. 

Rund 20 % der GKV-Versicherten zahlen bei der Versorgung mit Hilfsmitteln durchschnittlich 136 EUR dazu. Zu diesem Ergebnis kommt der diesjährige Bericht des GKV-Spitzenverbandes über die von GKV-Versicherten gezahlten Mehrkosten bei Hilfsmitteln.

Gernot Kiefer, stellvertretender Vorstandsvorsitzender des GKV-Spitzenverbandes: „Der vierte Mehrkostenbericht kommt zu dem Ergebnis: Circa 80 Prozent der gesetzlich Versicherten bekommen ihre Hilfsmittel mehrkostenfrei. Damit zeigt sich ein längerfristiger und erfreulicher Trend. Grundsätzlich stehen den Versicherten für ihren Krankenkassenbeitrag hochwertige Hilfsmittel ohne Mehrkosten zur Verfügung. Darüber hinaus sind auch die durchschnittlichen Mehrkosten nur unwesentlich gestiegen und in den meisten Bereichen stabil geblieben.“

Datenauswertung bringt wichtige Transparenz in Mehrkosten

Mehrkosten zahlen die Versicherten, anders als die gesetzliche Zuzahlung, freiwillig (siehe unten). Mit dem vierten Mehrkostenbericht liegt eine umfassende Datenauswertung der im Jahr 2021 gezahlten Mehrkosten vor, 97 Prozent der Abrechnungsdaten wurden analysiert. Konkret handelt es sich um mehr als 29 Millionen Hilfsmittelversorgungen mit einem Ausgabevolumen von fast 10 Milliarden Euro.

Mehrkosten bei jedem fünften Hilfsmittel

Insgesamt wurden bei rund 6,1 Millionen und somit gut 20 Prozent aller Hilfsmittelversorgungen Mehrkosten gezahlt. Die Summe aller dokumentierten Mehrkosten betrug etwa 826 Millionen Euro. Die durchschnittliche Höhe lag bei 135,70 Euro, allerdings ist die Spanne der Mehrkosten groß: Mit 1.339,20 Euro rangieren nach wie vor die Hörhilfen an erster Stelle, während es zum Beispiel bei den Inhalations- und Atemtherapiegeräten durchschnittlich 30,78 Euro und bei Kranken- und Behindertenfahrzeugen 277,07 Euro waren.

„Die Abgrenzung zwischen dem, was medizinisch notwendig ist und damit solidarisch finanziert wird, und dem, was in den Bereich der Komfortleistungen gehört, ist immer wieder eine Herausforderung. Ein Beispiel sind Kompressionsstrümpfe: Diese sind üblicherweise mehrkostenfrei. Es gibt aber auch teurere Modelle mit Spitzenrand oder in Farben der saisonalen Mode – diese Mehrkosten trägt dann nicht die Solidargemeinschaft, sondern der oder die Versicherte selbst.

Wichtig ist jedoch, dass die Versicherten eine informierte und unbeeinflusste Entscheidung treffen können, ob sie ein Produkt mit oder ohne Mehrkosten wollen. Die Leistungserbringenden müssen deshalb umfassend zu Mehrkosten aufklären.“

Leistungserbringende sind gesetzlich verpflichtet, über Mehrkosten zu beraten (siehe unten). Offen bleibt, warum sich Versicherte für Mehrkosten entscheiden, denn um qualitative Daten zu erheben, fehlt die gesetzliche Grundlage. Der Gesetzgeber müsste hier nachbessern, um an dieser Stelle Transparenz über das Versorgungsgeschehen zu ermöglichen.

Zuzahlung und Mehrkosten bei Hilfsmitteln – Worin besteht der Unterschied?

Der Gesetzgeber hat festgelegt, dass gesetzlich Krankenversicherte sich mit einer Zuzahlung an Hilfsmitteln beteiligen. Der Eigenanteil beträgt für jedes Hilfsmittel mindestens 5 Euro und höchstens 10 Euro. Versicherte zahlen aber nie mehr als die tatsächlichen Kosten, falls ein Hilfsmittel günstiger als 5 Euro sein sollte. Bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln ist die Zuzahlung auf höchstens 10 Euro im Monat begrenzt. Die jährliche Eigenbeteiligung der Versicherten darf 2 % der Bruttoeinnahmen nicht überschreiten. Außerdem gibt es bestimmte Ausnahme- und Härtefallregelungen.

Bei Mehrkosten handelt es sich hingegen um eine bewusst entschiedene Zahlung. Versicherte nutzen hier die Möglichkeit, eine Versorgung über das Maß der medizinisch notwendigen Ausstattung auszuwählen, müssen dann aber entsprechende Mehrkosten selbst tragen. Der Versicherte trägt diese Kosten allein, weil er sich im eigenen Interesse für zusätzliche Leistungen entscheidet. Diese Leistungen sind außerhalb des Sachleistungsprinzips der Krankenkassen und damit außerhalb des medizinisch Notwendigen, das Versicherte für ihre Krankenkassenbeiträge erhalten.

Leistungserbringende müssen aktiv informieren – die gesetzliche Grundlage

Das 2017 beschlossenen Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetzes (HHVG) verpflichtet die Anbieter der Gesundheitsleistungen, GKV-Versicherten immer mehrkostenfreie Hilfsmittel anzubieten und diese über ihren Versorgungsanspruch (Sachleistungsprinzip) zu informieren.

Wünschen Versicherte eine zusätzliche Leistung außerhalb des Sachleistungsprinzips der GKV, sind die Leistungserbringenden zudem verpflichtet, den Krankenkassen auch die Höhe der mit den Versicherten abgerechneten Mehrkosten mitzuteilen. Diese Maßnahmen sollen für mehr Transparenz über das Ausmaß der im Hilfsmittelbereich gezahlten Mehrkosten sorgen und langfristig dabei helfen, ungerechtfertigte Mehrkosten zu verringern. Die Mehrkostenberichte des GKV-Spitzenverbandes bieten hierfür wichtige Anhaltspunkte.



GKV-Spitzenverband