Sommer, SGB V § 127 Verträge / 2.17 Hilfsmittel mit Festbeträgen

Rz. 14

Für Hilfsmittel, für die ein Festbetrag festgesetzt wurde, können nach Abs. 4 der Vorschrift in den Verträgen nach Abs. 1 und 3 Preise höchstens in Höhe des Festbetrags vereinbart werden.

Die Vertragsfreiheit, nach Abs. 1 (Rahmenvertrag) oder Abs. 3 (Einzelvereinbarung) für Hilfsmittel, die nicht nach § 34 von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen sind, Preise zu vereinbaren, ist durch die für Hilfsmittel geltende Festbetragsregelung (vgl. § 33 Abs. 2 und § 36) eingeschränkt. Die Neufassung des Abs. 4 stellt klar, dass Festbeträge für die gesetzliche Krankenversicherung immer die Preisobergrenze darstellen, egal auf welchem Vertragstypus der Vertrag basiert. Die Formulierung "bis zur Höhe des Festbetrages" lässt jedoch Spielraum, Preise ggf. unterhalb der Festbeträge zu vereinbaren.

Der GKV-Spitzenverband, der nach § 36 Abs. 1 die Festbetragsgruppen im Hilfsmittelbereich bestimmt und nach Festbetragsgruppen nach Abs. 2 die Festbeträge festsetzt, hat folgende Festbetragsgruppen vorgegeben:

• Sehhilfen,
• Hörhilfen,
• ableitende Inkontinenzhilfen,
• Hilfsmittel zur Kompressionstherapie,
• Einlagen.

Jeweils zu Jahresbeginn und zur Jahresmitte wird für diese Hilfsmittelgruppen der für das einzelne Hilfsmittel festgesetzte einheitliche Festbetrag überprüft und im Bundesanzeiger bekannt gegeben. In allen Verträgen nach Abs. 1 und 3 muss deshalb enthalten sein, dass für Hilfsmittel aus den vorgenannten Gruppen die jeweils geltenden Festbeträge mit der Krankenkasse abzurechnen sind, es sei denn, es sind niedrigere Preise vereinbart.

Das BVerfG hat in mehreren Urteilen v. 17.12.2002 (1 BvL 28/95, 1 BvL 29/95 und 1 BvL 30/95) entschieden, dass die Ermächtigung, für Hilfsmittel Festbeträge festzusetzen, mit dem Grundgesetz vereinbar ist. Es hat im Übrigen darauf hingewiesen, dass die Festbetragsfestsetzung nicht bedeutet, dass das Sachleistungssystem aufgegeben worden wäre. Wenn in den Gesetzesmaterialien angegeben werde, es könne sich vorübergehend – insbesondere in der Anfangsphase – ergeben, dass für den Festbetrag das Hilfsmittel auf dem Markt nicht zur Verfügung stehe, sodass Versicherte das notwendige Hilfsmittel nur mit Zuzahlung erhalten könnten, so finde dies im Gesetzestext keine Stütze. Die Versicherten müssten sich nicht mit Teilkostenerstattung zufriedengeben. Im Hilfsmittelsektor muss die Versorgung mit ausreichenden, zweckmäßigen und in der Qualität gesicherten Hilfsmitteln als Sachleistung gewährleistet sein. Der GKV-Spitzenverband hat jedenfalls bei der Festsetzung der Festbeträge darauf zu achten, dass sie den gesetzlichen Rahmen nicht verletzen.

Soweit keine Festbeträge für Hilfsmittel existieren oder Festbeträge wegen einer nicht möglichen Gruppenbildung nicht festgelegt werden können, bleibt auch künftig Raum für die Vertragsparteien, für diese Hilfsmittel Preise zu vereinbaren.

Festbeträge für Hilfsmittel sind für die gesetzliche Krankenversicherung grundsätzlich vorrangig. Festbeträge, die am unteren Rand des Preisgefüges angesiedelt sind, stellen die Leistungsgrenze der gesetzlichen Krankenversicherung dar. Der GKV-Spitzenverband hat das Verfahren der Festbetragsfestsetzung, die unter Einbeziehung der dazu ergangenen Stellungnahmen der Spitzenorganisationen der betroffenen Hersteller und Leistungserbringer erfolgt, veröffentlicht, um von Anfang an jeder Verdächtigung zu begegnen, die Festbeträge seien willkürlich festgesetzt worden. Der Festbetrag berücksichtigt die Qualität des Hilfsmittels, welche sich aus dem Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 ergibt, und bezieht auch die für die Hilfsmittelabgabe erforderlichen Zusatzleistungen sowie die auf den Festbetrag bezogene Mehrwertsteuer ein.

Für den Versicherten folgt daraus, dass er die Differenz zwischen dem Festbetrag und dem tatsächlichen Abgabepreis ggf. selbst tragen muss. Festbeträge sind aber keine "Mondpreise", die nur auf dem Papier stehen, aber in der Realität das Hilfsmittel zum Festbetrag nicht zu erhalten ist. Weil aber das Hilfsmittel zum Festbetrag in der Praxis zur Verfügung steht, was auch über die Verträge nach Abs. 1 sichergestellt sein muss, schafft der Festbetrag für die Versicherten gleichzeitig einen Anreiz, preisgünstige Angebote (d. h. zum Festbetrag oder darunter) zu bevorzugen und darüber den Wettbewerb unter den Herstellern und Anbietern von Hilfsmitteln zu verstärken. Bereits vereinbarte höhere Preise werden durch eine spätere Festbetragsfestsetzung gegenstandslos, weil die Krankenkasse nur noch zur Zahlung des niedrigeren Festbetrages verpflichtet ist.

Wenn für bestimmte Gruppen von Hilfsmitteln Festbeträge rechtswirksam festgesetzt sind, beziehen sich die Verträge nach Abs. 1 und 3 nur noch auf die Modalitäten der Versorgung mit Hilfsmitteln (z. B. ausreichende, zweckmäßige und funktionsgerechte Herstellung, Abgabe und Anpassung des Hilfsmittels nach den Vorgaben der Empfehlungen nach § 126 Abs. 1, Wiedereinsatz eines Hilfsmittels aus Lagerbestand, Rückholung und Einlagerung in den Hilfsmittelpo...