Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung bei Arbeitsunfähigkeit stellen einen wesentlichen Teil der sozialen Sicherung in Deutschland dar. Versicherte können sich im Bedarfsfall darauf verlassen, die Solidargemeinschaft steht dafür ein. Von jeher ist deshalb die Begutachtung der Versicherten im Hinblick auf notwendige Krankengeldzahlungen einer der Schwerpunkte der sozialmedizinischen Begutachtung der Medizinischen Dienste der Krankenversicherung (MDK). Für die betroffenen Versicherten haben die Begutachtungsergebnisse oft weitreichende Bedeutung. Nicht zuletzt deshalb muss die Begutachtung in hoher Qualität und auf dem aktuellen Stand der medizinischen Erkenntnisse und der gesetzlichen Vorgaben durchgeführt werden. Der Sicherstellung einer qualitativ hochwertigen Bearbeitung von speziellen gutachtlichen Fragestellungen und deren einheitliche Umsetzung durch den MDK dienen Begutachtungsanleitungen nach § 282 SGB V. Diese sind für Krankenkassen und den MDK verbindlich.

Aufgrund von gesetzlichen Neuregelungen, z.B. mit dem Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-VSG) vom 16. Juli 2015, und aktueller Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, waren seit der letzten Überarbeitung der Begutachtungsanleitung Arbeitsunfähigkeit im Jahre 2012 mehrere Anpassungen der Arbeitsunfähigkeits-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) erforderlich gewesen, welche somit auch eine Aktualisierung der vorliegenden Begutachtungsanleitung zur Arbeitsunfähigkeit notwendig machten. Eine wichtige Änderung, das sogenannte Entlassmanagement, hat die Verbesserung der Gesundheits- bzw. Krankenversorgung der Patientinnen und Patienten unmittelbar nach der Entlassung aus dem Krankenhaus zum Ziel. Weiterhin wurde der Beginn des Anspruchs auf Krankengeld gesetzlich neu geregelt, um einen nahtlosen Nachweis einer fortbestehenden Arbeitsunfähigkeit zu gewährleisten. Für die Patientinnen und Patienten ist dies von erheblicher Tragweite, weil durch die Regelung Lücken im Nachweis für den Krankengeldanspruch, insbesondere im Zusammenhang mit Wochenenden und Feiertagen, geschlossen wurden und dadurch der Wegfall des Krankengeldanspruchs in diesen besonderen Fallgestaltungen vermieden werden kann. Ferner wurde durch das Änderungsgesetz zum Transplantationsgesetz Spenderinnen oder Spendern von Organen oder Geweben oder Blut zur Separation von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen ein Anspruch auf Krankengeld eingeräumt. Auch dies hatte eine Änderung der Richtlinie des G-BA zur Arbeitsunfähigkeit zur Folge. Dies sind nur einige Beispiele für neue Gesetzesvorschriften, die in der Begutachtungsanleitung berücksichtigt werden müssen.

Die Begutachtungsanleitung hat den Anspruch, ein umfassendes Verständnis für die Komplexität der Arbeitsunfähigkeits-Begutachtung herzustellen und den Gutachterinnen und Gutachtern eine einheitliche und fachgerechte Beurteilung zu ermöglichen. Die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Krankenkassen werden darüber hinaus dabei unterstützt, eine fundierte Fallauswahl zu treffen. Dies erleichtert die Zusammenarbeit mit den Gutachterinnen und Gutachtern der Medizinischen Dienste.

Die Begutachtungsanleitung wurde in Zusammenarbeit zwischen dem GKV-Spitzenverband, den Verbänden der Krankenkassen auf Bundesebene und der MDK-Gemeinschaft erarbeitet. Hierfür gebührt allen Mitgliedern der Arbeitsgruppe unser Dank.

Dr. Doris Pfeiffer Dr. Peter Pick
Vorsitzende des Vorstands Geschäftsführer
GKV-Spitzenverband MDS

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