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Wer sich entscheidet einen Widerspruch gegen die Aufforderung zum Reha-Antrag zu stellen muss einiges beachten. Bild: MEV Verlag GmbH, Germany

Wenn alle Stricke reißen, sollten auch rechtliche Schritte gegen die Aufforderung zum Reha-Antrag erwogen werden. Dazu ist ein Widerspruch erforderlich.

Die Krankenkasse ist dann in einem förmlichen Verfahren gezwungen, sich noch einmal mit der Aufforderung zu beschäftigen und zu prüfen, ob sie rechtmäßig und zweckmäßig ist.

Über das Ergebnis gibt es einen schriftlichen Bescheid, gegen den dann vor dem Sozialgericht geklagt werden kann. Beide Verfahren sind für den Versicherten kostenfrei. Ein Rechtsanwalt muss nicht bevollmächtigt werden.

Ansatzpunkte für Widerspruch und Klage gibt es genügend:

  • Hat die Krankenkasse darüber informiert, ob und wie sie ihr Ermessen genutzt hat?
  • Wurde richtig angehört und ggf. Akteneinsicht gestattet?
  • Ist die Frist richtig berechnet worden, innerhalb der ein Reha-Antrag zu stellen ist?

Für einen Widerspruch gelten Spielregeln

Ein Widerspruch ist bei der Krankenkasse einzulegen, die zum Reha-Antrag aufgefordert hat. Das hat schriftlich zu geschehen. Man kann sich auch persönlich zur Krankenkasse begeben und dort den Widerspruch mündlich vortragen. Der Sachbearbeiter ist dann verpflichtet, eine Niederschrift über den Widerspruch anzufertigen. Die Niederschrift darf durch die Krankenkasse nicht verweigert werden.

Hinweis: Der Widerspruch muss nicht begründet werden. Eine Begründung kann aber durchaus sinnvoll sein. Die Krankenkasse ist nach dem Widerspruch verpflichtet, ihre Entscheidung umfassend zu prüfen und festzustellen, ob sie rechtmäßig und zweckmäßig ist. Sie darf sich dabei nicht auf die Begründung des Widerspruchs beschränken.

Widerspruch gegen Aufforderung zur Reha: Frist beachten

Wichtig ist es auch, die Widerspruchsfrist einzuhalten. Der Widerspruch mag noch so berechtigt sein. Nachdem die Frist abgelaufen ist muss sich die Krankenkasse nicht mehr damit beschäftigen.

Die Krankenkasse wird ihre Aufforderung in den meisten Fällen schriftlich aussprechen. Sie muss dabei auch in einer Rechtsbehelfsbelehrung darüber informieren,

  • dass ein Widerspruch erhoben werden kann,
  • wo und unter welcher Adresse der Widerspruch einzulegen ist,
  • dass der Widerspruch schriftlich vorzulegen oder eine Niederschrift bei der Krankenkasse möglich ist und
  • welche Frist einzuhalten ist.

In diesem Fall ist der Widerspruch innerhalb eines Monats zu erheben, nachdem die Aufforderung dem Versicherten bekanntgegeben wurde. Die Frist für den Widerspruch verlängert sich auf den nächstfolgenden Werktag, wenn ihr Ende auf einen Samstag, Sonntag oder gesetzlichen Feiertag fällt.

Hinweis: Wenn die Krankenkasse mit einfachem Brief auffordert, gilt die Aufforderung mit dem dritten Tag nach der Aufgabe zur Post als bekanntgegeben. Nach dem Datum der Bekanntgabe richtet sich die Frist für den Widerspruch. Davon ist nur abzusehen, wenn der Versicherte die Aufforderung nicht oder zu einem späteren Zeitpunkt erhalten hat (weil das Schreiben z. B. auf dem Postweg verlorengegangen ist oder sich die Auslieferung verzögert hat). Die Widerspruchsfrist kann bis zum letzten Tag um 24 Uhr ausgeschöpft werden.

Beispiel: Das Schreiben der Krankenkasse mit der Aufforderung trägt das Datum vom 7.3.2018. Es wird am 9.3.2018 zur Post aufgegeben und gilt mit dem 12.3.2018 als bekanntgegeben. Die Frist für den Widerspruch endet mit dem 12.4.2018.

Obwohl gesetzlich dazu verpflichtet wird oft darauf verzichtet, eine Rechtsbehelfsbelehrung in das Schreiben aufzunehmen. In diesem Fall hat der Versicherte die Möglichkeit innerhalb eines Jahres einen Widerspruch einlegen.

Beispiel: Die Aufforderung wird dem Versicherten am 20.2.2018 bekannt gegeben. Eine Rechtsbehelfsbelehrung fehlt im Schreiben. Ein Widerspruch kann bis zum 20.2.2019 eingelegt werden.

Aufforderung zum Reha-Antrag trotz Widerspruchs wirksam

Wie geht es nach einem Widerspruch weiter? Zunächst ist die Aufforderung wirksam, auch wenn sie Fehler aufweist und der Versicherte dagegen Widerspruch einlegt. Allerdings hat der Widerspruch eine „aufschiebende Wirkung“.

Hinweis: Nur bei einem sehr selten vorkommenden besonders schwerwiegenden Fehler der Krankenkasse ist die Aufforderung nichtig und wird nicht wirksam. Die Nichtigkeit ist durch die Krankenkasse oder ein Gericht festzustellen.

Das bedeutet, dass eine Aufforderung in Verbindung mit einem Widerspruch keine Rechtswirkung entfaltet. Sie ist zunächst nicht zu beachten. Während dieser Zeit ist der Versicherte nicht verpflichtet, den Reha-Antrag zu stellen. Nachteilige Folgen dürfen daraus nicht erwachsen. Das Krankengeld ist auch über die Frist von 10 Wochen hinaus zu zahlen, wenn der Antrag nicht gestellt wird.

Sollte der Reha- oder Rentenantrag bereits vor der Aufforderung gestellt worden sein, berechtigt die aufschiebende Wirkung den Versicherten dazu,

  • den Antrag zurückzunehmen oder
  • der Einleitung eines Rentenverfahrens zu widersprechen.

Eine Zustimmung der Krankenkasse ist dann nicht erforderlich.

Bescheid über den Widerspruch

Der Versicherte erhält von der Krankenkasse einen Abhilfebescheid oder einen Widerspruchsbescheid. Wenn darin dem Widerspruch stattgegeben wird, ändert sich zunächst nichts. Die Krankenkasse zahlt Krankengeld für die weitere Arbeitsunfähigkeit.

Wenn der Widerspruch allerdings bestandskräftig zurückgewiesen wird, entfällt damit rückwirkend die aufschiebende Wirkung des Widerspruchs. Krankengeld ist dann vom Versicherten zurückzuzahlen, wenn es über die Frist von 10 Wochen hinaus gezahlt wurde. Die Frist wird von dem Zeitpunkt an berechnet, zu dem der ursprüngliche Bescheid mit der Aufforderung oder „nachgeschobenen Aufforderung“ bekanntgegeben wurde.

Hinweis:

  • Krankengeld wird auch während des Widerspruchsverfahrens nur gezahlt, wenn die Arbeitsunfähigkeit jeweils rechtzeitig ärztlich festgestellt und der Krankenkasse gemeldet wird.
  • Der Widerspruchsbescheid wird bestandskräftig, wenn die Rechtsbehelfsfrist abgelaufen ist und eine Klage nicht eingelegt wurde.

Möglichkeit der Klage

Wird der Widerspruch zurückgewiesen hilft oft nur noch die Klage vor dem Sozialgericht. Auf diese Möglichkeit weist die Krankenkasse in ihrem Bescheid hin. Die aufschiebende Wirkung gilt auch während des Gerichtsverfahrens.

Sofortige Vollziehung

Natürlich kann die Krankenkasse dieser für sie unerwünschten Wirkung vorbeugen. Das Gesetz gibt der Krankenkasse die Möglichkeit, die sofortige Vollziehung ihrer Aufforderung anzuordnen. Eine schriftliche Begründung ist erforderlich.

Beispiel: Eine Krankenkasse fordert ihren Versicherten auf, bei der RV bis zum 16.4.2018 einen Reha-Antrag zu stellen. Mit der Aufforderung ordnet sie die sofortige Vollziehung ihrer Aufforderung an. Der Versicherte legt gegen die Aufforderung zum Reha-Antrag form- und fristgerecht einen Widerspruch ein.

Wegen der Anordnung der sofortigen Vollziehung hat der Widerspruch keine aufschiebende Wirkung. Das Krankengeld wird mit dem 16.4.2018 eingestellt, wenn der Versicherte bis dahin keinen Reha-Antrag gestellt hat. Das ist auch dann so, wenn über den Widerspruch erst nach dem 16.4.2018 entschieden wird.

Letzte Möglichkeit: Die einstweilige Anordnung

Schließlich haben der Versicherte aber auch die Krankenkasse die Möglichkeit, schon während des Widerspruchsverfahrens eine einstweilige Anordnung beim zuständigen Sozialgericht zu beantragen.

Der Antrag beim Sozialgericht ist für die Krankenkasse interessant, wenn sie die sofortige Vollziehung nicht bereits mit der Aufforderung zum Reha-Antrag ausgesprochen hat. Nach einem Widerspruch des Versicherten kann sie so die aufschiebende Wirkung des Widerspruchs beseitigen.

Der Versicherte kann eine einstweilige Anordnung beantragen, wenn die Krankenkasse die sofortige Vollziehung ihrer Aufforderung angeordnet hat. Damit wird die aufschiebende Wirkung des Widerspruchs herbeigeführt.

Beispiel: Eine Krankenkasse fordert ihren Versicherten auf, einen Reha-Antrag zu stellen. Die sofortige Vollziehung wird nicht angeordnet. Aufgrund eines form- und fristgerecht eingelegten Widerspruchs gegen die Aufforderung tritt die aufschiebende Wirkung ein. Die Aufforderung ist deswegen zunächst für den Versicherten unbeachtlich.

Die Krankenkasse kann beim zuständigen Sozialgericht beantragen, die sofortige Vollziehung der Aufforderung anzuordnen. Wenn das Gericht dem Antrag folgt, ist die Aufforderung zum Reha-Antrag vom Versicherten zu beachten. Die damit verbundenen Rechtsfolgen treten ein (z. B. eingeschränktes Dispositionsrecht gegenüber der RV; Wegfall des Anspruchs auf Krankengeld, wenn der Antrag nicht rechtzeitig gestellt wird).

Schlagworte zum Thema:  Widerspruch, Rechtsbehelf, Krankenkasse, Rehabilitation, Reha-Einrichtung, Krankengeld

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