Sommer, SGB V § 113 Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitspr ... / 2.5 Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsprüfung bei sonstigen Leistungserbringern der ambulanten Versorgung

Rz. 13

Abs. 4 Satz 1bezieht sich auf die Wirtschaftlichkeit und Qualität der ambulanten Versorgung durch

1. Hochschulambulanzen,
2. psychiatrische Institutsambulanzen (PIA),
3. sozialpädiatrische Zentren (SPZ),
4. medizinische Behandlungszentren.

Da es sich bei den vorgenannten Leistungserbringern nicht um Krankenhäuser i. S. d. § 107 handelt, passt die auf Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsprüfung der Krankenhausbehandlung bezogene Überschrift der Vorschrift nicht für diese sonstigen Leistungserbringer; allenfalls bei Hochschulambulanzen könnte von einer gewissen Nähe zur ambulanten Versorgung durch Krankenhäuser gesprochen werden. Der Gesetzgeber hat jedoch die Vorschrift als Hilfskonstruktion benutzt, um auch für die in Abs. 4 aufgeführten sonstigen Leistungserbringer die Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsprüfung der vertragsärztlichen Leistungen sicherzustellen bzw. um sich ggf. wiederholende Prüfregeln oder gar eine spezielle Zuständigkeitregelung mit weiteren Prüfungseinrichtungen für die Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsprüfungen der in diesen ermächtigten Einrichtungen erbrachten ambulanten Leistungen zu ersparen.

Bei Abs. 4 Satz 2 ist dagegen die Überschrift wieder passend, weil das Entlassmanagement nach § 39 und die ambulante Inanspruchnahme des Krankenhauses nach § 76 Abs. 1a formal zum ambulanten Krankenhausbereich gehören und in der Überschrift nicht nach stationärer oder ambulanter Krankenhausbehandlung unterschieden wird.

Rz. 14

Nach § 117 sind angesichts der steigenden Bedeutung von Hochschulambulanzen bei der Versorgung von Patientinnen und Patienten mit schweren und komplexen Krankheitsbildern die gesetzlichen Grundlagen der Ermächtigung von Hochschulambulanzen für die ambulante Behandlung der Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung mit Wirkung zum 23.7.2015 weiterentwickelt worden. Unter Hochschulambulanzen, welche die früheren poliklinischen Institutsambulanzen der Hochschulen (Poliklinken) ersetzt haben, sind nach § 117 Abs. 1 Satz 1 die medizinischen Ambulanzen, Institute und Abteilungen der Hochschulkliniken ebenso zu verstehen wie zusätzlich die Hochschulambulanzen an Psychologischen Universitätsinstituten sowie die Ambulanzen an Ausbildungsstätten nach § 6 Psychotherapeutengesetz. Zur besseren Erfassung der Versorgungswirklichkeit und des Forschungsbedarfs in speziellen Fachgebieten ist nach der Gesetzesbegründung die Möglichkeit einer Ermächtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung auf alle Ambulanzeinrichtungen von Abteilungen und Instituten einer Hochschulklinik ausgedehnt worden.

Weitere sonstige Leistungserbringer, auf die sich die Qualität- und Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Abs. 4 bezieht, sind die ermächtigten psychiatrischen Institutsambulanzen (vgl. § 118), die ermächtigten sozialpädiatrischen Zentren (vgl. § 119) und mit Wirkung zum 23.7.2015 die ermächtigten medizinischen Behandlungszentren für Erwachsene mit geistiger Behinderung oder schweren Mehrfachbehinderungen (vgl. § 119c), die aufgrund der Ermächtigung als ambulante Leistungserbringer im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung hinzugekommen sind.

Die schon wegen des Gleichbehandlungsgrundsatzes mit den Vertragsärzten vorgeschriebenen und in Einzelfällen durchaus erforderlichen Wirtschaftlichkeitsprüfungen richten sich für die vorgenannten Leistungserbringer nach den Prüfregeln, welche für Vertragsärztinnen und Vertragsärzte gelten.

Rz. 15

Die von Ärzten in Hochschulambulanzen in dem für Forschung und Lehre erforderlichen Umfang erbrachten ambulanten Leistungen sind Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung (so BSG, Urteil v. 16.7.2008, B 6 KA 36/07 R, Haufe-Index 207968). Damit hat das BSG seine bereits zu Polikliniken ergangene Rechtsprechung fortgeführt, dass eine Behandlung in solchen Einrichtungen zur vertragsärztlichen Versorgung gehört und zudem für die Wirtschaftlichkeitsprüfung unter die "im Krankenhaus erbrachten ärztlichen Leistungen" i. S. d. § 106 Abs. 6 zu subsumieren sei. Die Zugehörigkeit zur vertragsärztlichen Versorgung ergibt sich aus § 117, nach dem Hochschulambulanzen, Hochschulambulanzen an Psychologischen Universitätsinstituten und Ambulanzen an Ausbildungsstätten nach § 6 Psychotherapeutengesetz auf ihren Antrag hin zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung zu ermächtigen sind. Die Ermächtigung (vgl. § 95 Abs. 4) bewirkt, dass die ermächtigte Einrichtung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung berechtigt und verpflichtet ist und sämtliche vertraglichen Bestimmungen über die vertragsärztliche Versorgung für sie verbindlich sind. Auch psychiatrische Institutsambulanzen, sozialpädiatrische Zentren und die in § 119c geregelten medizinischen Behandlungszentren bedürfen einer Ermächtigung durch den Zulassungsausschuss, wenn sie an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen wollen, sodass auch für sie alle vertraglichen Bestimmungen der vertragsärztlichen Versorgung bindend sind.

Rz. 16

Eine wegen des unterschiedlichen Wortlauts in § 117 "zur ambulanten ärztlic...