Sommer, SGB V § 106 Wirtschaftlichkeitsprüfung / 2.2 Umfang der Wirtschaftlichkeitsprüfungen

Rz. 5

Abs. 2 der Vorschrift regelt, was die regionalen Prüfungsstellen (§ 106c) bei der Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung standardmäßig zu prüfen haben. Vorgeschrieben sind danach arztbezogene Prüfungen

1. der ärztlich erbrachten und veranlassten Leistungen sowie
2. der ärztlich verordneten Leistungen.

Der verbindliche Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfungen ärztlicher Leistungen ergibt sich aus § 106a, jener für Wirtschaftlichkeitsprüfungen der ärztlich verordneten Leistungen aus § 106b. Die Trennung der Prüfungsarten für die ärztlichen und die ärztlich verordneten Leistungen in unterschiedlichen Vorschriften trägt nach der Gesetzesbegründung zugleich der Tatsache Rechnung, dass in diesen Leistungsbereichen der gesetzlichen Krankenversicherung – stärker als bisher – unterschiedliche Prüfungsarten angewendet werden sollen. Während die Prüfungsarten zu ärztlichen Leistungen durch den neuen § 106a im Wesentlichen unverändert geblieben sind, werden die Wirtschaftlichkeitsprüfungen der ärztlich verordneten Leistungen nach § 106b durch regionale Vereinbarungen ersetzt. Auf der regionalen Ebene existiert aber trotz der unterschiedlichen Rechtsgrundlagen für Wirtschaftlichkeitsprüfungen in beiden Leistungsbereichen sowie unterschiedlichen bundeseinheitlichen Rahmenvorgaben nur jeweils eine Prüfvereinbarung, innerhalb der aber zwischen der Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlicher Leistungen und ärztlich verordneter Leistungen differenziert wird.

Die obligatorischen Wirtschaftlichkeitsprüfungen finden demnach Anwendung auf alle Bereiche ärztlich verordneter sowie veranlasster Leistungen und auf die vertragsärztliche Tätigkeit der zugelassenen Ärzte und zugelassenen psychologischen Psychotherapeuten, der zugelassenen Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapeuten, der (Teil-)Berufsausübungsgemeinschaften und MVZ (Medizinische Versorgungszentren), der angestellten Ärzte und der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden ermächtigten Krankenhausärzte sowie für die ermächtigten Einrichtungen (z. B. Notfallambulanzen an Krankenhäusern) und gelten nach Abs. 5 der Vorschrift auch für die am Krankenhaus erbrachten ambulanten ärztlichen und belegärztlichen Leistungen. Dazu zählen auch die verordneten Leistungen im Rahmen des Entlassmanagements eines Krankenhauses zur Unterstützung des Übergangs von der stationären Krankenhausversorgung in die Anschlussversorgung (vgl. § 39 Abs. 1a) und bei der ambulanten Inanspruchnahme eines Krankenhauses, welches nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnimmt (vgl. § 76 Abs. 1a), wenn der ambulante Behandlungstermin im Krankenhaus durch die Terminservicestelle der KV angeboten wurde (vgl. § 75 Abs. 1a). Der Wirtschaftlichkeitsprüfung unterliegen auch die verordneten Leistungen von Ärztinnen und Ärzten, die an einer Untersuchung nach § 67 Abs. 6 Arzneimittelgesetz (Anwendungsbeobachtung) teilnehmen. Diese Prüfung erfolgt aber nicht obligatorisch, sondern setzt einen Antrag voraus. Als Praxis bzw. Vertragsarzt i. S. der Prüfvereinbarung gelten nicht Ambulanzen, Institute und Abteilungen der Hochschulkliniken (Hochschulambulanzen nach § 117), Psychiatrische Institutsambulanzen nach § 118, Sozialpädiatrische Zentren nach § 119 sowie Medizinische Behandlungszentren nach § 119c.

Bei der Einbeziehung aller Bereiche der ärztlich verordneten Leistungen gibt es allerdings Ausnahmen. Die in § 106b Abs. 4 geregelten Leistungsbereiche sind ausdrücklich von der Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen ausgenommen, weil die Wirtschaftlichkeitsfrage in diesen Ausnahmefällen anderweitig, z. B. durch die vorherige Genehmigung der Leistung durch die Krankenkasse, entschieden wird.

Die Prüfungsstelle prüft

1. die Wirtschaftlichkeit der Behandlungstätigkeit,
2. die Wirtschaftlichkeit und Zulässigkeit der Verordnungstätigkeit sowie
3. die Wirtschaftlichkeit der veranlassten Leistungen.

Nach ihrer Beauftragung prüft die Prüfungsstelle auch die ambulanten, ärztlich verordneten und veranlassten Leistungen, die außerhalb des § 73 (vertragsärztliche Versorgung) i. V. m. § 83 verordnet werden, insbesondere die Leistungen nach den Selektivverträgen gemäß § 73b (Hausarztzentrierte Versorgung) und § 140a (Besondere Versorgung). Ebenfalls nach der Beauftragung prüft die Prüfungsstelle die ärztlich verordneten Leistungen der PIAs (Psychiatrische Institutsambulanzen nach § 118) und SPZ (Sozialpädiatrische Zentren nach § 119), der Hochschulambulanzen (§ 117) und der MZEB (Medizinische Behandlungszentren nach § 119c).

Die Prüfungen der Wirtschaftlichkeit der verordneten Leistungen führt die Prüfungsstelle in folgenden Fällen nur gegen Kostenersatz durch:

1. Verordnungen im Rahmen der spezialärztlichen Versorgung nach § 116b Abs. 2,
2. Verordnungen im Rahmen des Entlassmanagements und bei Inanspruchnahme eines Krankenhauses nach § 76 Abs. 1a,
3. ambulante, ärztlich verordnete sowie veranlasste Leistungen, die außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung nach § 73 i. V. m. § 83 verordnet werden, insbesondere die nac...