Sommer, SGB V § 119 Sozialpädiatrische Zentren

0 Rechtsentwicklung

Rz. 1

Die Vorschrift ist mit Art. 1 des Gesetzes zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz-GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) mit Wirkung zum 1.1.1989 in Kraft getreten. Die Vorschrift wird ergänzt durch § 30 und § 32 Nr. 1 SGB IX, insbesondere durch die Verordnung zur Früherkennung und Frühförderung behinderter und von Behinderung bedrohter Kinder (Frühförderungsverordnung – FrühV) v. 24.6.2003 (BGBl. I S. 998), die mit Wirkung zum 1.7.2003 in Kraft getreten ist.

1 Allgemeines

Rz. 1a

Die frühzeitige Erkennung, Diagnostik und Behandlung durch sozialpädiatrische Zentren ist auf Kinder ausgerichtet, die wegen Art, Schwere und Dauer ihrer Behinderung oder einer drohenden Behinderung nicht von geeigneten Ärzten oder geeigneten interdisziplinären Frühförderstellen behandelt werden können. Viele Krankenkassen hatten diese wichtigen und notwendigen Leistungen bereits vor Inkrafttreten des GRG vertraglich im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung geregelt und vergütet, und zwar über besondere Institutsverträge, die zwischen der krankenhausähnlichen, ärztlich geleiteten Einrichtung und der für ihren Sitz zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung im Einvernehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen geschlossen worden waren. Nachdem die Ermächtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung den Zulassungsinstanzen übertragen ist, entscheidet der Zulassungsausschuss als gemeinsames Selbstverwaltungsgremium der Ärzte und Krankenkassen über den Ermächtigungsantrag, eines sozialpädiatrischen Zentrums.

Sozialpädiatrische Zentren, deren Arbeitsmittelpunkt die fachlich-medizinische Betreuung und Behandlung bilden, sind mit ihren Komplexleistungen, die nach § 43a nur zu einem Teil zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung gehen, zum anderen Teil von anderen Rehabilitationsträgern getragen werden, Teil eines dreistufigen, nach Schweregrad abgegrenzten Versorgungssystems für kranke/behinderte oder von Krankheit/Behinderung bedrohte Kinder. In der ersten Versorgungsstufe obliegt die Behandlung niedergelassenen Vertragsärzten/medizinischen Versorgungszentren, in der 2. Stufe interdisziplinären Frühförderstellen für kranke und behinderte Kinder (meist in Trägerschaft der freien Wohlfahrtpflege oder in kommunaler Trägerschaft) und in der 3. Stufe den sozialpädiatrischen Zentren, wenn sie zur Teilnahme an der Versorgung ermächtigt sind.

Rz. 2

Die medizinische Indikation sowie das Vorhandensein der Versorgungsstufen in einer für Patienten und deren Eltern erreichbaren Entfernung sind maßgebend dafür, welche Stufe im Einzelfall in Betracht kommt. Dieses Versorgungssystem hat sich bewährt; es hat auch keine rechtlichen, das Behandlungsmonopol der Vertragsärzte tangierenden Probleme aufkommen lassen, nachdem sowohl in Abs. 1 als auch in Abs. 2 die Vorrangstellung der Vertragsärzte/medizinischen Versorgungszentren betont ist. Durch das 2. SGB V-ÄndG v. 20.12.1991 (BGBl. I S. 2325) – in Kraft seit 1.1.1992 – sind die Leistungen sozialpädiatrischer Zentren als Leistungsanspruch des versicherten Kindes in § 43a geregelt worden. Abs. 2 dieser Vorschrift garantiert den Anspruch auf nichtärztliche sozialpädiatrische Leistungen, die unter ärztlicher Verantwortung in der ambulanten psychiatrischen Behandlung erbracht werden, und ist mit dem Gesetz zur Änderung arzneimittelrechlicher und anderer Vorschriften v. 17.7.2009 (BGBl. I S. 1990) mit Wirkung zum 23.7.2009 angefügt worden.

Rz. 3

Damit konnte der bisherige Abs. 2 des § 119 SGB V entfallen, der den Leistungsumfang sozialpädiatrischer Zentren beschrieb. Im Übrigen waren in der Praxis unterschiedliche Auffassungen über den Umfang der von den Krankenkassen zu finanzierenden Leistungen in sozialpädiatrischen Zentren entstanden. Die Übernahme dieser Vorschrift in das Dritte Kapitel SGB V "Leistungen der Krankenversicherung" diente insoweit der Klarstellung. Der neue Abs. 2 entspricht dem früheren Abs. 3 und grenzt den Patientenkreis der sozialpädiatrischen Zentren sachgerecht ein.

2 Rechtspraxis

Rz. 4

Die Integration sozialpädiatrischer Zentren in das System der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung erfolgt über die bedarfsabhängige Ermächtigung, die der Zulassungsausschuss erteilen kann oder, falls anderweitig keine ausreichende Behandlung sichergestellt ist, erteilen muss. Der Begriff der Ermächtigung ist derselbe wie in § 95 mit der Konsequenz, dass die Ermächtigung gegenüber der Zulassung nachrangig bleibt bzw. eine Ermächtigung neben einer vorhandenen Zulassung ausgeschlossen ist. Deshalb hat das BSG mit Urteil v. 30.11.1994 (6 RKa 32/93, DOK 3/1995 S. 115) einer zugelassenen kinderärztlichen Gemeinschaftspraxis die zusätzlich beantragte Ermächtigung als sozialpädiatrisches Zentrum versagt.

Die Nachrangigkeit und das Bestimmtheitsgebot der Institutsermächtigung ergeben sich ferner aus Abs. 2 (vgl. "geeignete Ärzte" oder "geeignete Frühförderstellen" sowie "bestimmte Krankheitsbilder") und verlangen daher, die Ermächtigung inhaltlich auf besondere pädiatrische Erkrankungen/Behind...