Keine Leistungen bei Selbstverschulden im Urlaub

Wer kennt es nicht? Man nimmt sich etwas vor, aber irgendwie passt es nie richtig. Im Urlaub ist es dann endlich soweit: Jetzt ist die Zeit gekommen! Können Angenehmes und Notwendiges vielleicht sogar mit einer Geldersparnis kombiniert werden, steht der Umsetzung kaum etwas entgegen. So gibt es mittlerweile Angebote für Urlaubsreisen, bei denen der Hotelaufenthalt mit einem neuen Zahnersatz, einer Brille oder anderen Gesundheitsleistung (z. B. Lasern der Augen) kombiniert angeboten wird. Auch Souvenirs in Form einer Tätowierung oder eines Piercings werden mitgebracht. Die Qualität kann aber sehr unterschiedlich ausfallen. Gesundheitliche Probleme und damit entstehende Folgekosten können nicht ausgeschlossen werden.

Selbstverschulden bei entzündetem Urlaubs-Piercing

Grundsätzlich übernehmen die Krankenkassen nach einer Urlaubsreise alle medizinisch notwendigen Leistungen für ihre Versicherten. Angst, dass eine notwendige Krankenhausbehandlung oder ein Hilfsmittel nicht übernommen wird, ist daher nicht gegeben. Allerdings ist es ein Ziel des Gesetzgebers, die Krankenkassen nicht mit Folgekosten für medizinisch nicht notwendige Maßnahmen zu belasten. Entzündet sich z. B. eine bei der Urlaubsreise angebrachte Tätowierung oder ein Piercing, sollen die Versicherten an den Behandlungskosten angemessen beteiligt werden.
Für eine Beteiligung an den entstehenden Folgekosten ist es egal, wo die Behandlung stattfindet. Da es sich um eine medizinisch nicht notwendige Maßnahme handelt, macht es keinen Unterschied, ob diese in Deutschland, einem Land der Europäischen Union oder woanders durchgeführt wurde.

Was gilt bei Urlaubsreisen als medizinisch nicht indizierte Maßnahme?

Im Gesetz werden nur beispielhaft Piercings, Tätowierungen und ästhetische Operationen als medizinisch nicht indizierte Maßnahmen genannt. Grundsätzlich wäre also eine sehr weitgehende Auslegung der Regelung auf alle Gesundheitsschäden möglich. So könnte z. B. auch ein krankheitsverursachendes Verhalten – wie zu viel oder zu wenig Bewegung  (Extremsportler oder Bewegungsmuffel) oder auch Rauchen und Trinken usw. – darunter verstanden werden.
Wichtig: Eine derart weitgehende Interpretation soll nach Ansicht der Krankenkassen nicht erfolgen. Aus diesem Grund wurde vereinbart, die Leistungsbeschränkung in der Regel nur auf die im Gesetz – oben genannten - Beispiele zu begrenzen.

Umfang der Leistungsbeschränkung bei Selbstverschulden

Durch eine Beteiligung des Versicherten an den Leistungskosten soll die übliche Absicherung nicht in Frage gestellt werden. Die Kostenbeteiligung muss daher „angemessen“ sein. Sie darf nicht pauschal vorgesehen werden. Vielmehr trifft die Krankenkasse jeweils eine individuelle Ermessensentscheidung. Die Kasse hat dabei

• die Höhe der Leistungsaufwendungen,
• die finanzielle Leistungsfähigkeit des Versicherten und
• die Unterhaltsverpflichtungen des Versicherten

zu berücksichtigen. Ein 50%iger Eigenanteil an den Behandlungs- und Nebenkosten wird jedoch grundsätzlich als vertretbar angesehen.

Pflicht der Kasse: Selbstverschulden beweisen

Um den Versicherten an den Kosten zu beteiligen oder Krankengeld zu kürzen oder zurückzufordern muss die Krankenkasse nachweisen, dass der Versicherte vorsätzlich oder mindestens bedingt vorsätzlich gehandelt hat. Bei ästhetische Operationen, Tätowierungen oder Piercings ist dies besser möglich, als bei gefährlichen Sportarten. Trotzdem machen die Krankenkassen bisher nur sehr selten ein Selbstverschulden geltend.
Wichtig: Auslandskrankenversicherungen übernehmen die Kosten nur für spontan auftretende Erkrankungen während der Urlaubsreise. Geplante oder mit medizinisch nicht notwendigen Maßnahmen im Zusammenhang stehende Eingriffe sind regelmäßig in den Versicherungsverträgen ausgeschlossen; entstehen hierfür Kosten, werden diese nicht übernommen.

Entgeltfortzahlung durch den Arbeitgeber bei Selbstverschulden

Entgeltfortzahlungsansprüche bei einer Krankheit bestehen nur, solange der Arbeitnehmer diese nicht verschuldet hat. Entsteht die Krankheit, weil im Urlaub eine medizinisch nicht indizierte Maßnahme durchgeführt wurde, kann der Arbeitgeber die Entgeltfortzahlung verweigern.