Fachbeiträge & Kommentare zu Versorgung

Rz. 19 Der formelle Versorgungsvertrag wird nach Abs. 1 Satz 1 HS 1 der Vorschrift zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam mit einem Krankenhausträger geschlossen, dessen Krankenhaus weder zu den Hochschulkliniken noch zu den Plankrankenhäusern gehört. Als "formell" oder förmlich bezeichnet man diesen Versorgungsvertrag auch deshalb, wei...mehr

Rz. 5 Abs. 2 der Vorschrift regelt, was die regionalen Prüfungsstellen (§ 106c) bei der Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung standardmäßig zu prüfen haben. Vorgeschrieben sind danach arztbezogene Prüfungen der ärztlich erbrachten und veranlassten Leistungen sowie der ärztlich verordneten Leistungen. Der verbindliche Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfungen ärztli...mehr

Rz. 2 Für die vertragsärztlichen Leistungen gilt mit Wirkung zum 1.1.2009 ein anderes Vergütungssystem. Die Budgetierung der ärztlichen Honorare ist beendet worden. Während § 87 die vertragsärztlichen Vergütungsgrundsätze auf Bundesebene regelt, bestimmt die Vorschrift, wie diese Grundsätze auf der Ebene der Gesamtvertragspartner für die vertragsärztliche Gesamtvergütung umg...mehr

Rz. 15 Die KVen und KZVen erbringen aufgrund ihrer in § 75 jeweils normierten Aufträge zur Sicherstellung und Gewährleistung der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung der Mitglieder mit Wohnort im Bezirk der KV/KZV und der mitversicherten Familienangehörigen der gesetzlichen Krankenkassen jeweils eine Gesamtleistung, die in Form der vertrags(zahn)ärztlichen Gesamtvergütungen v...mehr

Rz. 70 Die Verteilung der vertragsärztlichen Gesamtvergütung ist mit Wirkung zum 1.1.2012 in § 87b geregelt, so dass Abs. 4 der Vorschrift sich auf die Verteilung der vertragszahnärztlichen Gesamtvergütung beschränkt. Nach Abs. 4 Satz 1 obliegt die Verteilung der vertragszahnärztlichen Gesamtvergütung an die Vertragszahnärzte der regionalen KZV. Sie wendet dabei den in der ve...mehr

Rz. 35 Der ebenfalls für alle Vorstände der Körperschaften entsprechend geltende Abs. 6a des § 35a SGB IV bezieht sich mit Wirkung zum 11.5.2019 auf den Abschluss, die Verlängerung oder die Änderung eines Vorstandsdienstvertrages, die zu ihrer Wirksamkeit der Zustimmung der Aufsichtsbehörde bedürfen. Die Vergütung der Mitglieder des Vorstandes der Körperschaft hat einschließ...mehr

Rz. 33 Nicht zur vertrag(zahn)ärztlichen Versorgung gehören die von der Krankenkasse geleisteten Kostenerstattungsbeträge, wenn vom Versicherten nach § 13 Abs. 2 Satz 6 mit Zustimmung der Krankenkasse ein Arzt, Psychotherapeut, Zahnarzt oder ein medizinisches Versorgungszentrum in Anspruch genommen wurde, dem nicht der Rechtsstatus eines vertraglichen Leistungserbringers zuk...mehr

Rz. 14 Nach Abs. 5 ist der Bewertungsausschuss für ärztliche Leistungen verpflichtet (vgl. "beschließt"), Empfehlungen zur Vereinbarung des Umfangs des nicht vorhersehbaren Anstiegs des morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfs nach Abs. 3 Satz 4, zur Vereinbarung von Veränderungen der Morbiditätsstruktur nach Abs. 4 Satz 1 Nr. 2 sowie zur Bestimmung von Vergütungen nach Abs. 3 S...mehr

Rz. 12 Die Zahl der Plankrankenhäuser und Planbetten ist seit Mitte der 1970-Jahre insgesamt rückläufig. In 2010 waren nach Angabe des Statistischen Bundesamtes aus dem Jahr 2012 von den 1.758 allgemeinen Krankenhäusern in Deutschland 1.455 Plankrankenhäuser (82,2 %), 34 Hochschulkliniken (1,9 %), 82 Krankenhäuser mit einem Versorgungvertrag nach § 108 Nr. 3 (4,7 %) sowie 18...mehr

Rz. 11 Da sich der inhaltliche Schwerpunkt der Vorschrift auf die Abrechnungsprüfungen der KV bezieht und die auf die vertragsärztliche Versorgung bezogenen bundeseinheitlichen Richtlinien nach Abs. 6 Bestandteil der für den KV-Bereich geltenden Prüfvereinbarungen nach Abs. 5 sind, wird im Folgenden dargestellt, wie und nach welchen Kriterien die Abrechnungsprüfungen für die...mehr

Rz. 1a Die Vorschrift gehört zum Vierten Kapitel, Dritter Abschnitt SGB V, welcher die Bezeichnung "Beziehungen zu Krankenhäusern und anderen Einrichtungen" trägt. Die Kündigung von Versorgungsverträgen mit Krankenhäusern steht dabei in einem engen Zusammenhang mit § 109 und dem Krankenhausplanungsrecht der Länder nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) i. d. F. des KH...mehr

Rz. 50 Abs. 2 Satz 6 enthält für die vertragszahnärztliche Gesamtvergütung einen Vergütungsausschluss, obwohl die vertragszahnärztliche Leistung "Aufstellung eines Heil- und Kostenplans beim Zahnersatz" unbedingte Voraussetzung für die Versorgung mit Zahnersatz in der gesetzlichen Krankenversicherung ist (vgl. Siebter Abschnitt, §§ 55 ff.). So hatte der Gesetzgeber bereits im...mehr

Rz. 1a Für die Jahre 2015 und 2016 galt die Vorschrift in der bisherigen Fassung zunächst unverändert weiter. In 2016 sollten aber die KVen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen auf Landesebene Vereinbarungen nach dem neuen § 106b Abs. 1 (Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen) treffen, die mit Wirkung zum 1.1.2017 (vgl. § 106b Ab...mehr

Rz. 4a Der Innovationsausschuss beim Gemeinsamen Bundesausschuss hat zur themenspezifischen Förderung von neuen Versorgungsformen zur Weiterentwicklung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung eine Förderbekanntmachung herausgegeben. Folgende Förderschwerpunkte sind dabei vorgegeben: Versorgungsformen zur Weiterentwicklung einer sektorenübergreifenden Versorgung...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist durch Art. 2 Nr. 8 i. V. m. Art. 20 Abs. 6 des Gesetzes zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstärkungsgesetz – GKV-VSG) v. 16.7.2015 (BGBl. I S. 1211) mit Wirkung zum 1.1.2017 eingeführt worden. Sie regelt die organisatorische Durchführung der Wirtschaftlichkeitsprüfungen in der vertrags(zahn-)ärztlichen...mehr

Rz. 3 Das Verzeichnis enthält die abrechnungsfähigen zahntechnischen Leistungen, die im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung anfallen können. Zahntechnische Leistungen bei Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktion im Rahmen der festgesetzten Regelversorgungen nach § 56 gehören ebenso dazu wie zahntechnische Leistungen für kieferorthopädische Behandlu...mehr

Rz. 1a Zur Unterstützung und Förderung der Aufgabe der gemeinsamen Selbstverwaltung von Ärzten/Zahnärzten und Krankenkassen, die Versorgung auf der Landesebene sicherzustellen, sind Landesausschüsse der Ärzte/Zahn- ärzte und Krankenkassen eingerichtet. Sie nehmen im Rahmen der Bedarfsplanung und der Maßnahmen bei Über- und Unterversorgung in der vertrags(zahn)ärztlichen Vers...mehr

Rz. 32 Vergütungen für Leistungen außerhalb der vertragsärztlichen/-zahnärztlichen Versorgung sind vom Ausgabenvolumen des Abs. 2 Satz 2 ausgenommen, ebenso ärztliche/zahnärztliche Leistungen oberhalb der ausreichenden, notwendigen, zweckmäßigen, in fachlich gebotener Qualität geleisteten und wirtschaftlich erbrachten vertrags(zahn)ärztlichen Leistungen. Diese Mehrleistungen...mehr

Rz. 11 Nach Ziff. 13 der Satzung der KBV richtet die Vertreterversammlung für jede Amtsperiode folgende 5 ständigen Ausschüsse ein: Finanzausschuss, Ausschuss für Zuordnung der Beschlussfassung, Ausschuss für Vorstandsangelegenheiten, Ausschuss für Satzungsangelegenheiten, Ausschuss für Compliance. Die ständigen Ausschüsse haben die Aufgabe, die Beschlussfassungen der Vertreterver...mehr

Rz. 10 Abs. 1 stellt die gemeinsame Aufgabe und Verantwortung der KV/KZV und der Krankenkassen für die Abrechnungsprüfung der Vertrags(zahn)ärzte heraus. Die Prüfungen auf Rechtmäßigkeit und Plausibilität gehören ab 1.1.2004 zu den gesetzlich vorgegebenen Aufgaben, denen sie sich nicht entziehen können und die auch nicht disponibel sind (vgl. "prüfen"). Für die Krankenkassen ...mehr

Rz. 25 Abs. 8 hat bisheriges Recht übernommen. Bei der stürmischen Entwicklung in der Medizin, insbesondere der Gentechnik im Arzneimittelbereich, und angesichts des Auftretens neuer, teils lebensbedrohlicher Krankheiten in den letzten Jahren muss die Möglichkeit bestehen, unabhängig von laufenden regionalen Arzneimittelvereinbarungen bei Ereignissen mit erheblicher Folgewir...mehr

Rz. 27 Der mit Wirkung zum 23.7.2015 eingeführte Abs. 3a schreibt vor, dass in der Vertreterversammlung der KBV über Belange die ausschließlich die hausärztliche Versorgung betreffen nur die Vertreter der Hausärzte und über Belange, die ausschließlich die fachärztliche Versorgung betreffen, nur die Vertreter der Fachärzte abstimmen. Bei gemeinsamen Abstimmungen sind die Stim...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist mit der Überschrift "Zahlungsanspruch bei Mehrkosten" aufgrund des Gesetzes zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 (GKV-Gesundheitsreformgesetz) v. 22.12.1999 (BGBl. I S. 2626) mit Wirkung zum 1.1.2000 eingeführt worden. Mit dem Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz – GMG) ...mehr

Rz. 22 Beim System der Einzelleistungsvergütung erhält der Vertragsarzt/Psychotherapeut, das zugelassene medizinische Versorgungszentrum oder der Vertragszahnarzt jede einzelne Leistung vergütet, die im Bewertungsmaßstab für die ärztlichen Leistungen bzw. im Bewertungsmaßstab für die zahnärztlichen Leistungen (§ 87) enthalten und mit einer Punktzahl versehen ist. Diese Vergü...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift war mit der bis 31.12.2016 geltenden Überschrift "Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung" durch Art. 1 des Gesetzes zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) mit Wirkung zum 1.1.1989 in Kraft getreten. Sie hatte die Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach § 368n Abs. 4 und 5...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist durch das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz – GMG) v. 14.11.2003 (BGBl. I S. 2190) mit Wirkung zum 1.1.2004 eingeführt worden. Mit der Neunten Zuständigkeitsanpassungsverordnung v. 31.10.2006 (BGBl. I S. 2407) ist im Abs. 6 das BMGS in BMG geändert worden. Aufgrund des Gesetzes zur Stärkung des ...mehr

Rz. 30 Zu den Gemeinwohlbelangen von hoher Bedeutung, die grundsätzlich Vorrang vor der ungehinderten Berufsausübungsfreiheit nach Art. 12 Abs. 1 GG haben, zählen nach der vorerwähnten ständigen Rechtsprechung auch die bedarfsgerechte und leistungsfähige Krankenhausversorgung der Bevölkerung sowie sozial tragbare Krankenhauskosten – schon wegen ihrer Auswirkungen auf die fin...mehr

Rz. 8 Nach Abs. 2 Satz 1 der Vorschrift wird die Kündigung durch die Krankenkassenseite mit der Genehmigung durch die zuständige Landesbehörde wirksam. Der Hinweis auf die "in Abs. 1 Satz 1 genannten Verbände" ist allerdings unscharf, weil auch die Ersatzkassen in die Kündigung einbezogen sind, die, wie vorher ausgeführt, auf der jeweiligen Landesebene durch die Landesvertre...mehr

Rz. 4 Das Wort "Prüfvereinbarung" ergibt sich nicht aus dem Gesetzestext, wo von "vereinbaren" oder "Vereinbarung" die Rede ist, sondern ist von den regionalen Partnern der gemeinsamen Selbstverwaltung gebildet worden. Um die Inhalte der regionalen Prüfvereinbarungen näher zu erläutern, wird nachstehend beispielhaft auf die ab 1.1.2017 gültige Prüfvereinbarung zwischen der KV ...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist zusammen mit § 92a durch das Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstärkungsgesetz – GKV-VSG) v. 16.7.2015 (BGBl. I S. 12119) mit Wirkung zum 23.7.2015 eingefügt worden. Aufgrund des Gesetzes für schnellere Termine und bessere Versorgung (Terminservice- und Versorgungsgesetz – TSVG) v. 6.5.2019 (BGB...mehr

Rz. 4 Am 18.2.2016 hatte der Innovationsausschuss seine Geschäftsstelle mit der Erstellung von Entwürfen für die ersten Förderbekanntmachungen zu den folgenden Förderschwerpunkten beauftragt. Diese Förderschwerpunkte werden unter Berücksichtigung der Empfehlung des Expertenbeirats (vgl. Abs. 5) und zusammen mit den noch zu spezifizierenden Förderkriterien wesentliche Bestand...mehr

Rz. 14 Abs. 2 beschreibt Eckpunkte, die eine KV bei ihrer Abrechnungsprüfung zu berücksichtigen hat. Prüfziel ist die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragsärzte und der anderen vertragsärztlichen Leistungserbringer. Inhalt und Durchführung der Abrechnungsprüfungen durch die KV sowie die Kriterien dieser Prüfungen richten sich nach den bundesein...mehr

Rz. 23 Bei konkreten Hinweisen und Verdachtsmomenten i. S. d. § 20 der Richtlinien führt die KV eine anlassbezogene Plausibilitätsprüfung durch. Danach wird eine Abrechnung in der vertragsärztlichen Versorgung außerhalb der regulären Prüfungen geprüft, wenn ausreichende und konkrete Hinweise auf Abrechnungsauffälligkeiten bestehen. Hinweisen wird nachgegangen, wenn Verdachts...mehr

Rz. 8 Den infrage kommenden Sitz der Prüfungsstelle regelt Abs. 2 Satz 2 der Vorschrift optional, wobei der bis 31.12.2016 geltende § 106 Abs. 4a Satz 2 unverändert übernommen worden ist. Die Errichtung der Prüfungsstelle kann danach bei der KV bzw. KZV, einem Landesverband der Krankenkassen oder einer bereits bestehenden Arbeitsgemeinschaft im Land erfolgen. Die Bezugnahme ...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist mit Art. 1 des Gesetzes zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheitsreformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) mit Wirkung zum 1.1.1989 in Kraft getreten. Mit dem Zweiten Gesetz zur Änderung des Fünften Buches Sozialgesetzbuch v. 20.12.1991 (BGBl. I S. 2325) ist Abs. 3 Satz 4 mit Wirkung zum 1.1.1992 geändert worden. Aufgrund des Gese...mehr

Rz. 62 Aus dem mit Wirkung zum 1.1.2013 neu gefassten Abs. 3 ergeben sich die Kriterien für die Veränderungen der vertragszahnärztlichen Gesamtvergütungen ab 2013. Die Formulierung "unter Berücksichtigung" in Abs. 3 Satz 1 bedeutet, dass sich die Gesamtvertragspartner mit den Kriterien ernsthaft auseinandersetzen müssen, das einzelne Kriterium aber bei der Abwägung in unters...mehr

Rz. 3 Um erproben zu können, ob durch Anreize und höherwertige Qualitätsstandards weitere Verbesserungen der Krankenhausversorgung erfolgen können, sind nach Abs. 1 Satz 1 der Vorschrift einzelvertragliche Qualitätsverträge zugelassen. Diese Verträge können von einzelnen Krankenkassen oder Zusammenschlüssen von Krankenkassen mit einem Krankenhausräger bzw. einem Krankenhaus ...mehr

Rz. 2 Während § 92a den Innovationsfonds und die Grundlagen der Förderung von neuen Versorgungsformen und von Versorgungsforschung regelt, beinhaltet die Vorschrift die Durchführung der Förderung von neuen Versorgungsformen zur Weiterentwicklung der Versorgung und von Versorgungsforschung. Die Durchführung ist dem Gemeinsamen Bundesausschuss als Pflichtaufgabe übertragen, wa...mehr

Rz. 5 Sobald die Förderbekanntmachungen, die Schwerpunkte und Kriterien verbindlich festgelegt und veröffentlicht sind, führt der Innovationsausschuss sog. Interessenbekundungsverfahren durch (vgl. Abs. 2 Satz 2). Hierbei werden, bezogen auf die jeweilige Förderbekanntmachung, die infrage kommenden rechtsfähigen und unbeschränkt geschäftsfähigen Personen und Personengesellsc...mehr

Rz. 34 Nach Abs. 6 Satz 1 der Vorschrift i. d. F. des TSVG gilt für den Vorstand § 35a Abs. 5 Satz 1 SGB IV entsprechend. Damit ist klargestellt, dass der Vorstand sowie aus seiner Mitte der Vorstandsvorsitzende und dessen Stellvertreter von der jeweiligen Vertreterversammlung der kassen(zahn)ärztlichen Körperschaft gewählt werden. Woher die Mitglieder der Vorstände der kass...mehr

Rz. 3 Die vom Gemeinsamen Bundesausschuss beschlossenen Richtlinien sind dem BMG vorzulegen und können innerhalb von 2 Monaten beanstandet werden. Innerhalb welcher Zeit die Richtlinien vorgelegt werden müssen, ergibt sich nicht unmittelbar aus dem Gesetz. Da aber das Wirksamwerden der Richtlinien von der Vorlage abhängig ist, wird sich der Gemeinsame Bundesausschuss nicht l...mehr

Rz. 2 Die Durchführung der Wirtschaftlichkeitsprüfungen in der vertrags(zahn-)ärztlichen Versorgung erfolgt durch gemeinsame Prüfungseinrichtungen, und zwar in 1. Instanz durch die Prüfungsstelle und in 2. Instanz durch den Beschwerdeausschuss. Die Vorschrift bezieht sich sowohl auf die vertragsärztliche als auch auf die vertragszahnärztliche Versorgung, was sich aus § 72 Abs...mehr

Rz. 21 Die Gesamtvergütung als Festbetrag meint einen von den Gesamtvertragspartnern vereinbarten Geldbetrag, der alle Leistungen der vertragsärztlichen bzw. der vertragszahnärztlichen Versorgung im jeweiligen Vertragszeitraum, der meist ein Jahr umfasst, abgilt. Ausgenommen bleiben lediglich die ärztlichen/zahnärztlichen Leistungen, die aufgrund des Gesetzes außerhalb der v...mehr

Rz. 25 Seit dem Scheitern der ausschließlichen Einzelleistungsvergütung wegen Unfinanzierbarkeit auf Dauer wurden für die vertrags(zahn)ärztliche Versorgung in immer größerem Umfang Mischsysteme vereinbart, die Elemente der Einzelleistungsvergütung mit Regelungen zur Mengenbegrenzung ärztlicher/zahnärztlicher Leistungen verknüpfen. Bei diesen Kombinationen aus mehreren Vergü...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist aufgrund des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG) v. 26.3.2007 (BGBl. I S. 378) mit Wirkung zum 1.7.2008 eingeführt worden. Mit dem Titel "Vergütung der Ärzte (arzt- und praxisbezogene Regelleistungsvolumina)" war sie die Rechtsgrundlage für die ab 1.1.2009 eingeführt...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift gehört zu einer Reihe gesetzlicher Maßnahmen des KHSG, mit der die Qualität als weiteres Kriterium bei der Krankenhausplanung eingeführt und die Qualitätssicherung in der stationären Krankenhausversorgung gestärkt worden sind. Durch den Abschluss von Qualitätsverträgen soll erprobt werden, inwieweit sich weitere Verbesserungen der Versorgung mit stationä...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist aufgrund des Art. 1 des Gesetzes zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheitsreformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) mit Wirkung zum 1.1.1989 eingeführt worden. Mit dem Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz – GMG) v. 14.11.2003 (BGBl. I S. 2190) ist Abs. 5 mit Wirkung zum 1.1.2004...mehr

Rz. 6 Der Gemeinsame Bundesausschuss hatte bereits am 18.5.2017, also lange vor Fristablauf, den "Beschluss über die Festlegung der Leistungen oder Leistungsbereiche gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nummer 4 SGB V für Qualitätsverträge nach § 110a SGB V " gefasst. Folgende 4 Leistungen oder Leistungsbereiche sind durch den Beschluss v. 18.5.2017 festgelegt worden, zu denen Qualitäts...mehr

Rz. 1a Die Vorschrift ist Teil des Vierten Kapitels des SGB V "Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern" und gehört dort zum 2. Titel, der mit "Kassenärztliche und Kassenzahnärztliche Vereinigungen" überschrieben ist und die §§ 77 bis 81a umfasst. Kassen(zahn)ärztliche Vereinigungen (KVen/KZVen) und Kassen(zahn)ärztliche Bundesvereinigungen (KBV/KZBV) sind nac...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist mit Art. 1 Gesundheits-Reformgesetz (GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) mit Wirkung zum 1.1.1989 mit der Überschrift "Vereinbarung von Richtgrößen" eingeführt worden. Aufgrund des Gesetzes zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung (Gesundheitsstrukturgesetz – GSG) v. 21.12.1992 (BGBl. I S. 2266) ist die Vorschrift ...mehr