Sommer, SGB V § 275b Durchführung und Umfang von Qualitä ... / 2.1.2 Regelprüfungen bei außerklinischer Intensivpflege (Satz 2)

Rz. 5a

Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen veranlassen gemeinsam und einheitlich abweichend von Satz 1 auch Regelprüfungen bei Leistungserbringern außerklinischer Intensivpflege, die bereits einer Regelprüfung nach § 114 Abs. 2 SGB XI unterliegen. Der Schwerpunkt der Versorgung mit außerklinischen Intensivleistungen liegt im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung (BT-Drs. 19/19368 S. 39). Die außerklinische Intensivpflege ist dadurch gekennzeichnet, dass die medizinische Versorgung von vitaler Bedeutung für die Versicherten ist, weshalb qualitativ besondere hohe medizinische Anforderungen an die Durchführung der Versorgung zu stellen sind. Geprüft werden Leistungserbringer,

• die eine Wohneinheit mit mindestens 2 Versicherten betreiben, die dort Leistungen nach § 37c in Anspruch nehmen (§ 132l Abs. 5 Nr. 1) oder
• in vollstationären Pflegeeinrichtungen, die Leistungen nach § 43 SGB XI erbringen (§ 132l Abs. 5 Nr. 2).

Rz. 5b

Pflegedienste, die sowohl Leistungen der außerklinischen Intensivpflege als auch Leistungen nach dem SGB XI erbringen, unterliegen 2 Regelprüfungen. Dies ist aufgrund der besonderen Anforderungen an die Versorgungsqualität in der außerklinischen Intensivpflege gerechtfertigt (BT-Drs. 19/19368 S. 40). Für Leistungserbringer, die außerklinische Intensivpflege an einem in § 37c Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 genannten Ort erbringen und bereits Qualitäts- und Abrechnungsprüfungen nach § 128 Abs. 1 Satz 3 SGB IX unterliegen, muss im Hinblick auf die bürokratische Belastung dieser Einrichtungen eine Abstimmung der jeweiligen Prüfungen durch den MD und die Träger der Eingliederungshilfe erfolgen. Nur wenn ambulante Pflegedienste außerklinische Intensivpflegeleistungen in den Fällen des § 37c im Haushalt des Versicherten oder sonst an geeigneten Orten erbringen, ist es aufgrund der Einzelfallsituation sowie der in diesen Fällen häufigen Erbringung von Leistungen nach dem SGB V und SGB XI gerechtfertigt, die außerklinische Intensivpflege in die Qualitätsprüfung nach § 114 SGB XI einzubeziehen. In diesen Fällen erfolgt nur eine Regelprüfung, die sowohl Leistungen der außerklinischen Intensivpflege als auch Leistungen nach dem SGB XI umfasst.